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„Just Culture“ auf dem Prüfstand

Wenige juristische Themen beschäftigen uns Piloten derzeit so stark wie die «Just Culture». Das Hin und Her zwischen erfreulichen Erfahrungsberichten und enttäuschenden Strafverfahren dauert nun schon seit einigen Jahren an. Nun ist ein Silberstreifen am Horizont zu sehen:

Auch die Politik hat erkannt, dass die Just Culture für ihr Funktionieren einer besseren rechtlichen Verankerung bedarf. Das Bundesamt für Justiz gab daraufhin 2021 der Foundation for Aviation Competence FFAC den Auftrag für ein Gutachten, in dem die bestehende Rechtslage und die rechtlichen und praktischen Rechtsfragen dargestellt werden sollen. Das FFAC veröffentlichte unter Federführung von Prof. Dr. Roland Müller (und u. a. unter Mitwirkung des Verfassers dieses Beitrages) dieses Gutachten am 18. Januar 2022.

Schwierig zu verstehen
Für Piloten ist es in der Praxis leider schwierig, die Just Culture in all ihren rechtlichen Facetten zu verstehen – und umso schwieriger zu beurteilen, ob sie sich mit einer Meldung Nutzen oder gar selber Schaden zufügen. So verpflichtet die Verordnung (EU) 376/2014 Pilotinnen und Piloten dazu, Luftraumverletzungen zu melden, sichert ihnen im Gegenzug aber Straffreiheit zu. Diese kommt aber nur dann zum Tragen, wenn kein grobfahrlässiges Verhalten Ursache des Vorkommnisses war. Die dafür notwendige Abwägung wird von der Meldestelle selber bzw. von BAZL-Inspektoren ausserhalb der Meldestelle vorgenommen. Sie triagieren in «leicht fahrlässig» und «grob fahrlässig». Besteht die Vermutung der Grobfahrlässigkeit, wird ein Verfahren eröffnet, in dessen Folge durch Gewährung des rechtlichen Gehörs geprüft wird, ob sich der Vorwurf erhärtet.

Die Aufforderung für eine solche Stellungnahme kommt meist in einem unscheinbaren Kleid daher; zur Klärung des Sachverhaltes «bittet man höflich», eine schriftliche Stellungnahme über den Vorgang und über die Umstände zukommen zu lassen. Die darauffolgende Erklärung über die Rechte des Betroffenen wird dabei allzuoft gerne überlesen und man ist als Pilot verleitet – ganz im Sinne der Just Culture – offen und selbstkritisch die eigene Fehlleistung zu beleuchten. Genau dies aber kann sich unter Umständen als Fehler erweisen, denn die dabei erhobenen Aussagen dürfen bei der Beurteilung darüber, ob der Pilot sich grobfahrlässig verhalten hat, verwendet werden und bilden somit Grundlage für eine allfällige Bestrafung. Für den Laien bereits scheinbar irrelevante Sachverhaltselemente können den Ausschlag dazu geben, dass die Behörde zuungunsten eines Betroffenen entscheidet.

In der gewerbsmässigen Luftfahrt ist dieses Problem etwas weniger akzentuiert als in der nichtgewerbsmässigen GA. Da Berufs-piloten über einen Filter verfügen, indem nämlich der Arbeitgeber primäres Meldeorgan ist und dieser dann bei Bedarf an die Behörden gelangt, fehlt in der General Aviation dieser Filter weitgehend. Dieser Umstand führt zu einer Rechtsunsicherheit, welche der Redlichkeitsphilosophie Schaden zufügt: GA-Piloten sind bei ihren Entscheiden, was sie wie melden, auf sich alleine gestellt und haben zwischen dem Safety-Gedanken und dem eigenen Schutz vor Strafe abzuwägen.

Gilt nicht bei Unfalluntersuchung
Der Pilot ist also gut beraten, zu prüfen, ob das Ereignis einerseits überhaupt der Meldepflicht unterliegt, andererseits wie er seinen Occurrence Report am besten verfasst, um sich nicht selber zu belasten. Solche Abwägungen im Nachgang an ein Vorkommnis treffen zu müssen, ist selbstredend nicht im Sinne der Just Culture. Insofern ist die heute herrschende Unsicherheit bei den Piloten der General Aviation durch korrigierende Massnahmen zu unterbinden. Der Gesetzgeber wird sich daher die Frage stellen müssen, ob er der Redlichkeitskultur durch gesetzliche Korrekturen zum Durchbruch verhelfen will, oder sie – bei fehlendem Vertrauen in ihr Funktionieren – als gescheitert abschreiben muss. Es sei an dieser Stelle auch nochmals in aller Deutlichkeit daran erinnert, dass das Prinzip der Just Culture bei einer Flugunfalluntersuchung gerade nicht zum Tragen kommt und die Erkenntnisse einer solchen Untersuchung in gerichtlichen Verfahren (fast) uneingeschränkt Verwendung finden dürfen. Quelle: ‚Philip Bärtschi auf aeroclub.ch‚.

Fliegerisch mit Sicherheit dazulernen

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Die Flugunfalluntersuchungsstellen in Deutschland (BFU), Schweiz (SUST) und Österreich (SUB) untersuchen Vorfälle, Unfälle und Abstürze in der Luftfahrt. Die regelmässig veröffentlichten Berichte und Sicherheitsempfehlungen tragen massgeblich dazu bei, die Safety in der Luftfahrt zu verbessern.

Mit dem Ziel, diese hochwertigen Informationen noch einfacher und angepasster zugänglicher zu machen, wurde AeroInside SafetyScan gestartet. Das neue Angebot startet als kostenloser E-Mail-Dienst und kann mit wenigen Klicks abonniert werden.

Zum heutigen Start sind zwei Filtergruppen verfügbar: Das individuelle E-Mail-Abo kann bequem nach Flugzeugkategorien (Helikopter, Segelflugzeuge, leichte oder schwere Flugzeuge) und nach Ländern (Schweiz, Deutschland, Österreich) zusammengestellt werden. Damit ist erstmals möglich, dass der*die Empfänger*in nur über neue Berichte informiert wird, die auch wirklich zu den hinterlegten Interessen passen. Gleichzeitig ermöglicht die länderübergreifende Funktion eine bequeme Horizonterweiterung, die für die eigene Flugsicherheit von Nutzen sein könnte.

Sobald in den abonnierten Kategorien bzw. Ländern ein neuer Bericht erscheint, wird ein detailliertes E-Mail verschickt. Der neu veröffentlichte Bericht ist mit einem Klick direkt erreichbar. Je nach Quelle werden weitere Angaben zum Vorfall, die von Interesse sein können angezeigt: z.B. das betroffene Flugzeugmuster, Motor- bzw. Triebwerk, Baujahr oder die Registration.

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Für Flugbetriebe, Flugschulen, Vereine, Verbände und weitere interessierte Organisationen ist ein erweitertes Angebot in Vorbereitung. Bitte nehmen Sie mit uns Kontakt auf.

Bis zum Aufschlag nahe am Gelände

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Ablauf des Unfall-Fluges:

Der Flug mit einer Dauer von 1:53 h fand hauptsächlich entlang des Hangs in der Region Prabé, etwa 10 km nördlich des Flughafens Sion, statt (LSGS).
Die letzte Ost-West-Überquerung des Bergrückens südlich von Pra Roua erfolgte in einer Höhe von etwa 30 m.
Die letzten Messungen zeigen eine letzte Linkskurve mit einer Fallgeschwindigkeit von Fallgeschwindigkeit von 1,5 m/s und einer Seitenneigung von ca. 40°.
Die letzte Linkskurve wurde in Richtung des Reliefs geflogen.
Der Aufprall erfolgte einige Dutzend Meter unterhalb des Bergrückens.

Umweltbedingungen

Die allgemeinen Wetterbedingungen waren gut und stellten keine Gefahr dar.
Es bestanden keine besonderen Gefahren.
Die Aufwinde waren schwach.

Der Unfall ist auf eine riskante Flugtaktik zurückzuführen, bei der das Segelflugzeug in einer zu geringen Höhe über das Gelände gesteuert wurde, was zur Kollision mit einer Felswand führte. Das Festhalten an einem Flug in Geländenähe bei ungünstigen Aufwindverhältnissen war Teil der Taktik und spielte bei der Unfall-Entstehung wahrscheinlich eine Rolle. Quelle und Original-Bericht in Französisch: ‚SUST‚.

Sind Strafverfolgungen in der Luftfahrt kontraproduktiv?

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Das Zürcher Obergericht hat heute einen Fluglotsen von Skyguide vom Vorwurf fahrlässiger Störung des öffentlichen Verkehrs freigesprochen. Er hatte 2012 am Flughafen Zürich einer Sportmaschine eine Anweisung gegeben, die beinahe zur Kollision mit einem Passagierjet geführt hätte. Passiert ist zum Glück nichts. Die Begründung des Freispruchs: Der Lotse habe rechtzeitig korrigierend eingegriffen.

«Just Culture» als Berufsstolz
Mario Winiger ist seit 20 Jahren Flugverkehrsleiter bei Skyguide. In dieser Zeit seien auch ihm schon Fehler passiert, dazu müsse ein Lotse stehen: «Das ist der Berufsstolz. Wir wollen das System verbessern. Daher ist es Pflicht, Fehler zu melden und zu verhindern, dass einem anderen Kollegen der Fehler nochmals passiert.»

«Just Culture» nennt sich das Prinzip: Wer einen Fehler gemacht hat, meldet diesen der Skyguide-Sicherheitsabteilung. Diese analysiert, ob Massnahmen getroffen werden müssen. Bei grösseren Fällen wie Beinahe-Kollisionen gibt es eine zusätzliche Untersuchung der Schweizer Unfalluntersuchungsstelle. Um sicherzustellen, dass die Lotsen zu ihren Fehlern stehen, müssen sie nicht mit Konsequenzen rechnen, solange niemand zu Schaden gekommen ist und die Lotsen nicht grobfahrlässig oder gar vorsätzlich gehandelt haben.

Skyguide: Anklagen sind Gift für die Fehlerkultur
Dass die Zürcher Staatsanwaltschaft trotzdem schon mehrere Lotsen aufgrund von «Just Culture»-Meldungen angeklagt habe, sei Gift für diese Fehlerkultur, sagt Winiger. Denn die Angst vor Strafverfolgung wirke sich direkt auf die Fehlermeldungen aus: «Vor diesen Strafuntersuchungen erhielten wir sehr umfassende und detaillierte Meldungen. Heute versucht man sich auch ein bisschen zu schützen und sagt einfach: Ich habe einen Fehler gemacht zu dieser Zeit.»
Staatsanwaltschaft: nur grosse Fälle

Verschlechtern also die Strafuntersuchungen die Fehlerkultur in der Luftfahrt? Der Zürcher Staatsanwalt Rolf Jäger, der im aktuellen Fall die Anklage vertrat, widerspricht. Die Justiz schalte sich nur bei grossen Fällen ein, bei denen eine hohe Gefahr für ein Unglück bestanden habe. Es werde ja nicht nur untersucht, um jemanden zur Rechenschaft zu ziehen, sondern um künftig Vorfälle zu verhindern, sagt Jäger: «Wir haben festgestellt, dass immer nach Urteilen die Vorschriften überprüft und wichtige Änderungen im Ablauf eingeführt wurden.»

BAZL: «Just Culture» muss ins Gesetz
Trotzdem kritisiert die Lotsen-Gewerkschaft HelvetiCA schon länger, die Schweiz sei eines der wenigen Länder, wo Strafuntersuchungen aufgrund von «Just Culture»-Meldungen eröffnet würden. Das müsse geändert werden. Urs Holderegger vom Bundesamt für Zivilluftfahrt BAZL sagt: «Wir erachten eine gesetzliche Verankerung von ‹Just Culture› als sehr wichtig. Um eben diesen Konflikt zwischen den Sicherheitsansprüchen der Luftfahrt und der Justiz zu entschärfen.»

«Just Culture»-Vorlage steht
Einen entsprechenden Vorstoss reichte SVP-Nationalrat Gregor Rutz 2019 ein. So soll es kein Strafverfahren geben, wenn die Behörden von einem Fehler nur aufgrund einer «Just Culture»-Meldung erfahren haben und kein grober Verstoss oder keine gravierenden Folgen vorliegen. Der Bundesrat prüft nun, wie er die «Just Culture» als generelles Prinzip im Gesetz verankern kann. Nicht nur für die Luftfahrt, sondern auch für andere Bereiche wie etwa das Gesundheitswesen. Quelle: ‚SRF‚.

Rega: gefährliche Annäherung

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Ein Flugzeug ist im März einem Rega-Helikopter gefährlich nahe gekommen. Nun untersuchen die Schweizer Behörden den «schweren Vorfall». Plötzlich waren die Retter in Gefahr: Vor ein paar Wochen kam es zu einer «gefährlichen Annäherung» zwischen einem Helikopter der Rettungsflugwacht und einem Flugzeug, wie die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (Sust) in ihrem Vorbericht schreibt. Sie hat deshalb eine Untersuchung eingeleitet. Für die Sust handelt es sich um einen «schweren Vorfall». Dieser ereignete sich am Nachmittag des 1. März im Luftraum über Österreich unweit der Schweizer Grenze – genau genommen etwa fünf bis zehn Kilometer nordöstlich des Grosslitzners. Der Berg befindet sich in der Silvretta-Kette.

Ziel war das Kantonsspital Chur
Der Rega-Helikopter befand sich in einem Rettungseinsatz. Die Besatzung bestand aus einem Piloten, einem Rettungssanitäter und einer Ärztin. Gestartet war die Crew in Samnaun, sie flog Richtung Kantonsspital Chur. Der direkte Weg führt durch den österreichischen Luftraum. Unklar ist, was für ein Flugzeug in den Beinahe-Unfall verwickelt war. Gemäss Sust handelt es sich um ein «unbekanntes Flugzeug». Gemeldet wurde der Vorfall von der Rega, wie diese bestätigt. Weitere Angaben zum Hergang macht die Rega nicht. Sie verweist auf die Untersuchung, deren Ergebnisse abzuwarten seien. Quelle: ‚Berner Zeitung‚. Foto: ‚Rega‚.

Haarzopf: Staatsanwaltschaft stellt Ermittlungen ein.

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Die Staatsanwaltschaft konnte keine Hinweise auf ein Fremdverschulden feststellen und stoppt die Ermittlungen. Ende September war ein Flugschüler beim Landeanflug auf dem Messeparkplatz in Haarzopf abgestürzt und verstorben. Etwa 40 Menschen hatten den Unfall damals beobachtet. Die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung prüft den Fall aber weiter. Quelle: RadioEssen.