Ereignisse und Flugverlauf
Nach Zeugenangaben hatte der Pilot die Cessna F 172 M ab dem 22.12.2020 für zehn Tage über das elektronische Buchungstool eines Luftsportvereins gechartert. Geplant war zunächst ein Flug von Landshut nach Bayreuth. Von dort aus sollten zwischen den Weihnachtsfeiertagen weitere Flüge durchgeführt werden. Nach Aussage der Flugleiterin des Flugplatzes Bayreuth hatte der Pilot am Unfalltag gegen 15:00 Uhr angerufen. Er habe nachgefragt wie lange der Flugplatz Bayreuth an diesem Tag geöffnet sei. Die Flugleiterin teilte ihm mit, dass der Flugplatz bis 30 Minuten nach Sonnenuntergang geöffnet sei. Sie fragte ihn, wann er denn starten wolle, der Pilot antwortete, dass er noch an den Flugplatz Landshut fahren müsse. Als er erfuhr, dass der Flugplatz Bayreuth zwischen dem 24.12.2020 und Anfang Januar geschlossen sein werde, war diese Alternative für ihn nicht mehr interessant. Der Flugplatzbetreiber des Flugplatzes Kulmbach gab an, dass der Pilot am Flugplatz anrief, um sich nach dem diensthabenden Flugleiter und den Wetterbedingungen für den geplanten Flug zu erkundigen. Am Telefon wurde ein Mitarbeiter einer ansässigen Firma erreicht. Dieser teilte dem Piloten mit, dass kein Flugleiter am Flugplatz wäre und er kein Flugleiter und auch kein Pilot sei. Er habe dem Piloten weiter mitgeteilt, dass er sich aufgrund der aufliegenden Wolken nicht vorstellen könne, dass man an diesem Nachmittag Kulmbach anfliegen könne. Er gab dem Piloten die Kontaktdaten des Flugplatz-Betreibers, um dort einen Flugleiter für den geplanten Flug anzufragen. Nach Angaben des Flugplatzbetreibers gingen auf den veröffentlichten Telefonnummern für eine PPR-Erlaubnis (Prior Permission Required) keine diesbezüglichen Anrufe ein.
Der Flugleiter am Startflugplatz Landshut gab an, dass der Pilot am Unfalltag zum ersten Mal in Landshut am Flugplatz gewesen war und sich nach dem Abstellort der Cessna erkundigt hat. Der Pilot habe einen hastigen Eindruck auf ihn gemacht. Der Pilot gab als Flugziel Kulmbach an. Auf Nachfrage des Flugleiters „was er denn vorhabe“, gab der Pilot an: „Ich flieg jetzt noch rüber nach Kulmbach, bin […] angemeldet“. Er teilte dem Piloten mit: „[…] in Landshut haben wir in 20 Minuten Sunset.“ Der Flugleiter sagte ihm er solle für den Start zur Piste 25 rollen, stattdessen rollte er das Flugzeug zur Piste 07. Der Abflug auf der Piste 07 in Landshut erfolgte um 16:04 Uhr. Zeugen beobachteten zuvor, wie der Pilot ohne einen Außencheck zu absolvieren in die Cessna stieg und nach einem etwa einminütigen Warmlauf losrollte. Die von dem Flugsicherungs-Unternehmen aufgezeichneten Radar- und die Flugwegdaten des im Flugzeug eingebauten FLARM-Gerätes, TRX-2000, zeigten einen Flugverlauf von Landshut in nordnordwestliche Richtung. Ein Zeuge gab an, das tieffliegende Flugzeug im Bereich von Pegnitz gesehen zu haben. Die Wolkenuntergrenze dort schätzte er auf 600 bis 800 ft über Grund. Aus den Aufzeichnungen des FLARM-Gerätes ging hervor, dass das Flugzeug in der Nähe des Ortes Ohrenbach gegen 16:50 Uhr eine Richtungs-Änderung nach links zum südwestlich gelegenen Ort Michelfeld ausführte. Dort kurvte es dann in nordwestliche Richtung nach Pegnitz. Am südlichen Rand der Stadt Pegnitz erfolgte ein Kurswechsel nach Nordosten in Richtung des Flugplatzes Pegnitz-Zipser Berg. Um 16:53 Uhr, etwa 500 m südwestlich des Flugplatzes, ging das Luftfahrzeug in eine Linkskurve über. Nach einer Kurve von etwa 270°, begann das Flugzeug nach rechts in südwestliche Richtung zu kurven und flog weiter zum Waldgebiet Veldensteiner Forst. Über dem Waldgebiet drehte das Flugzeug in nördliche Richtung und folgte der Autobahn A9. Im Bereich der Ortschaft Neudorf erfolgte um 16:57 Uhr ein Sinkflug entlang der Autobahn. Im Bereich des Berges Kleiner Kulm erfolgte eine Richtungsänderung nach Westen und danach prallte das Flugzeug auf den Boden. Die Aufzeichnungen des FLARM-Gerätes endeten um 16:59 Uhr im Bereich der Unfallstelle.
Wetterlage
Am 23.12.2020 bestimmten ein Tiefdruckgebiet mit Kern über dem westlichen Ärmelkanal und sein Frontensystem das Wetter über Mitteleuropa. Dabei lag die Warmfront über Norddeutschland und südlich davon wurde mit west- bis südwestlicher Strömung sehr feuchte Warmluft in mehreren Schüben in die Mitte und den Süden Deutschlands geführt, bevor sich am Abend langsam die Kaltfront von Westen näherte. […]
Signifikante Wettererscheinungen
An den Wetterstationen, deren Meldungen über Wettererscheinungen in den Karten der Anlage2 eingetragen sind, wurde am 23.12.2020 zwischen 15.00 und 16.00 UTC im Bereich der Flugstrecke verbreitet leichter Regen und/oder Sprühregen beobachtet. Einzige Ausnahme war die Station Hohenfels – sie meldete um 16.00 UTC mäßigen Regen. Darüber hinaus zeigen weitere Karten, die sich in der Anlage befinden, Messungen des Niederschlagsradars im Bereich der Strecke Landshut-Pegnitz. In diesen Karten wird der Niederschlag flächenmäßig dargestellt und verdeutlicht daher besser als punktuelle Meldungen die Niederschlagsverteilung im maßgeblichen Gebiet. Die Niederschlagsradarbilder haben eine räumliche Auflösung von 1 km. Die zeitliche Auflösung der abgebildeten Karten beträgt 15 Minuten. In der 15.00 UTC-Karte wurde entlang der Flugstrecke überwiegend leichter Niederschlag detektiert. Das gilt auch eine Viertelstunde später für weite Teile der Strecke. Allerdings wurde zu dieser Zeit das Unfallgebiet von mäßigen Niederschlägen erfasst, die sich im weiteren Verlauf von Westen her bis 15.45 UTC3 auf nahezu die gesamte Flugstrecke ausweiteten. Schließlich zeigt die 16.00 UTC-Karte ein ausgedehntes Niederschlagsgebiet im Bereich der Strecke Landshut-Pegnitz, wo verbreitet mäßiger Niederschlag gemessen wurde. Lediglich das unmittelbare Startgebiet westlich der Stadt Landshut war gegen Ende des betrachteten Zeitraumes niederschlagsfrei.
Fazit
Die aktuelle GAFOR-Vorhersage4, die vor dem Start der Maschine […] am 23.12.2020 um 15.04 UTC in Landshut für die Flugvorbereitung vorlag, war von 15.00 bis 21.00 UTC gültig […] Sie prognostizierte für den Zeitraum 15.00 bis 17.00 UTC und das Startgebiet bis hin zur Donau Oskar-Bedingungen. Im weiteren Verlauf der Strecke Landshut-Kulmbach sollten bis etwa in den Raum Amberg die Sichtverhältnisse bei Oskar bleiben und die Bewölkung auf Delta-Bedingungen zurückgehen. Für den letzten Teil der Flugstrecke wurden X-Ray-Bedingungen erwartet. Gemäß dem Wetterteil des GAFOR musste auf der gesamten Strecke verbreitet mit Regen, häufig mit Sprühregen vermischt, gerechnet werden. Im Vorfeld des Fluges wurden keine Warnungen für die Flugstrecke Landshut-Kulmbach veröffentlicht.
Bei den Sicht/Ceiling-Bedingungen stimmten die GAFOR-Vorhersage und die Beobachtungen an den zur Verfügung stehenden Wetterstationen nur für die GAFOR.Gebiet 73 und 74 – also dem ersten Streckenteil bis zum Donautal – sehr gut überein. Die dort prognostizierten und tatsächlich eingetroffenen Bedingungen lagen bei Oskar bzw. Oskar oder Charly. Diese guten Sichtflugbedingungen setzten sich im Bereich der vorliegenden Wetterstationen – entgegen den Vorhersagen – auch in den weiteren GAFOR-Gebieten 63, 75 und 57, durch die die Strecke Landshut-Kulmbach führte, fort. Die tatsächlich beobachteten bzw. gemessenen Wettererscheinungen entsprachen wiederum gut dem in der GAFOR-Vorhersage erwarteten signifikanten Wettergeschehen.
Zusammenfassend hat das Wettergeschehen am 23.12.2020 zwischen 15 und 16 UTC bezüglich Sicht-, Bewölkungs- und Temperaturverhältnisse sowie dem signifikanten Wettergeschehen den Flug des Luftfahrzeuges mit der Kennung […] dahingehend beeinflusst, dass die in tieferen Lagen guten Sichtflugbedingungen bei überwiegend leichten Niederschlägen in den Höhenlagen der Fränkischen Alb durch mäßigen Regen und/oder Sprühregen wahrscheinlich auf Delta-Bedingungen – möglicherweise auch darunter – reduziert wurden.
Der Pilot war nach Angaben des DWD im Besitz einer Kundenkennung für das Pilotenbriefingportal pc met Internet Service. Mit seiner Kennung wurden am 23.12.2020 keine Wetterdaten abgerufen, eine individuelle Flugwetterberatung erfolgte ebenfalls nicht.
Entscheidungsfindung
Im FAA Risk Management Handbook10 wird der Prozess der Entscheidungsfindung beschrieben. Eine einzelne Entscheidung eines Piloten oder ein einzelnes Ereignis führen nicht zu einem Unfall. Eine Verkettung von Entscheidungen und Ereignissen können zu fehlerhaften Reaktionen führen, die möglicherweise in einem Flugunfall enden. In den Veröffentlichungen der Luftfahrt wird die „Get-There-Itis“ oder auch das „The-Get-Home-Itis Syndrome“ beschrieben. Die englische Bezeichnung „Get-There-Itis“ steht für eine unter Piloten verbreitete Tendenz die die „Sicht trübt“ und das Urteilsvermögen beeinträchtigt, da sie eine Fixierung auf das ursprüngliche Ziel oder den ursprünglichen Bestimmungsort in Verbindung mit einer völligen Missachtung jeglicher Handlungsalternativen bewirkt.
Beim Start in Landshut war bereits absehbar, dass während des Fluges Dunkelheit einsetzen würde. Der Pilot konnte unter den herrschenden Bedingungen sein Ziel nicht bei Tageslicht erreichen. Die Landung auf dem Flugplatz Kulmbach hätte in der Nacht stattgefunden. Es gab keinen Hinweis auf eine durch den Piloten in Anspruch genommene meteorologische Flugwetterberatung. Der Flug fand in der Endphase unter Sichteinschränkungen durch die einsetzende Dunkelheit und den Niederschlag statt. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass im Bereich der Unfallstelle am Berg Kleiner Kulm die Bewölkung auflag und zu einem Sichtverlust führte.
Human Factors
Der Pilot führte den Flug unter erheblicher Zeitnot und Erfolgsdruck durch. Am Zielflugplatz Kulmbach wurde er von seiner Lebensgefährtin erwartet. Sein ursprüngliches Vorhaben bereits am Vortag zu fliegen, konnte er wegen schlechter Wetterbedingungen nicht durchführen. Sein Alternativflugziel Bayreuth konnte er über die anstehenden Feiertage nicht nutzen. Somit stand ihm nur der Flugplatz Kulmbach zur Verfügung. Der Abstellort der Cessna am Flugplatz Landshut war ihm nicht bekannt, sodass er mit der Suche nach der Cessna weitere Zeit verlor. Das kurze Warmlaufen der Cessna ohne Vorflugkontrolle und die Missinterpretation der Startinformation belegen, dass sich der Pilot erheblich unter Stress befand. Dem Piloten hätte bereits vor dem Abflug in Landshut bewusst sein müssen, dass sein Zielflugplatz Kulmbach bei Tag nicht mehr zu erreichen war. Die einsetzende Dämmerung und der Niederschlag führten vermutlich im Bereich Pegnitz zu der Entscheidung, den Flugplatz Pegnitz-Zister Berg anzufliegen. Durch die geringe Flughöhe und die Sichtbeeinträchtigungen fand er den Flugplatz nicht. Der Flug zum Flugplatz Kulmbach wurde nach einer Suchschleife entlang der Autobahn A9 fortgesetzt. Sehr wahrscheinlich wollte der Pilot im Bereich des Berges Kleiner Kulm der tief- oder aufliegenden Bewölkung ausweichen. Die nicht gesetzten Landeklappen deuten darauf hin, dass eine Not- bzw. Sicherheitslandung nicht geplant war. Wahrscheinlich flog der Pilot mit kurzzeitigem Sichtverlust in das ansteigende Gelände ein.
Die mangelhafte Flugvorbereitung und der Flugverlauf sind ein deutliches Indiz für das „The-Get-Home-Itis“-Syndrome. Der Wille den Zielflugplatz trotz der einsetzenden Nacht und schlechten Wetterbedingungen anzufliegen, haben den Piloten in eine alternativlose Situation geführt, aus der er nicht mehr herauskam. Der Einflug in das Gelände war somit nicht vermeidbar. Die geringe fliegerische Erfahrung als Pilot und die vorherrschenden marginalen Wetterbedingungen hätten zum Abbruch des Fluges oder besser zu einem erneuten Aufschub auf den nächsten Tag führen müssen. Quelle/vollständiger Bericht: ‚BFU, Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung‚.
