Am Ostersamstag ist über Tirol eine Cessna abgestürzt, die auf dem Weg von Italien nach Deutschland war. Jetzt hat die Polizei im Hochgebirge das Wrack des Kleinflugzeuges und die sterblichen Überreste des 52jährigen Piloten geborgen.
Das Wrack der über Tirol verunglückten Cessna ist geborgen. Das teilt die Tiroler Landespolizei auf BR-Anfrage mit. In dem Wrack wurde auch der Leichnam des Piloten entdeckt, es handelt sich um einen 52-jährigen Mann. Die Obduktion des Leichnams habe am Vormittag ein Polytrauma, also mehrere, gleichzeitig entstandene und lebensbedrohliche Verletzungen, als Todesursache ergeben. Details zur Identität müssten noch geklärt werden, ebenso die Fragen, woher der Pilot kommt und wohin er wollte. Das alles sei noch Gegenstand der Ermittlungen und könne deshalb nicht mitgeteilt werden, teilte ein Sprecher mit.
Ermittler untersuchen das Wrack der Cessna Nun werde das Wrack des Kleinflugzeuges von zwei Stellen hinsichtlich der Absturzursache untersucht: Einmal seitens der Polizei und einmal durch Experten der österreichischen Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes, kurz SUB, die für jegliche Unfälle im Flugsektor zuständig sind. Bis Erkenntnisse vorliegen, werde es jedoch einige Zeit dauern, so der Polizeisprecher.
Die Untersuchungsbeauftragten der SUB dokumentieren und untersuchen das Wrack, führen die notwendigen Datenauswertungen, Zerlegungsarbeiten und Tests durch, wobei, wenn nötig, auch externe Sachverständige beigezogen werden, zum Beispiel für Treibstoffanalysen oder metallurgische Untersuchungen. Das hat das österreichische Bundesministerium für Klimaschutz, Umwelt, Energie, Mobilität, Innovation und Technologie dem BR auf Anfrage mitgeteilt. Die SUB verfügt laut Ministerium über technische Hilfsmittel für die Untersuchung, wie Endoskop und Digitalmikroskop. Die Untersuchungshandlungen werden mit dem für den Fall zuständigen Gericht abgestimmt. Zu den Untersuchungen wird auch ein Experte der deutschen Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung hinzugezogen. Für die Aufarbeitung von Flugunfällen wurden laut Ministerium über die Jahre hinweg international geltende Richtlinien, Regeln und Standards definiert: Grundlage ist Annex 13 des Chicagoer Abkommens über die internationale Zivilluftfahrt.
Flugzeug-Wrack lag auf 2.800 Metern Höhe Die Maschine war am vergangenen Samstag in Italien gestartet und nordöstlich von Sölden in den Stubaier Alpen abgestürzt. Dienstagmittag (2.4.) wurde das Wrack auf dem Schrankar auf 2.800 Metern Höhe geortet. Unbestätigten Medienberichten zufolge war der Pilot auf dem Heimweg von Rom nach Bad Wörishofen. Quelle: ‚BR24‚.
Der Pilot flog seit Erlangen seiner Privatpilotenlizenz regelmässig ab dem Flugfeld Biel Kappelen (LSZP). Am Vortag des Unfalls plante er eine Alpenüberquerung zum Flugplatz Locarno (LSZL) und reservierte dafür die PA-28-161, eingetragen als HB-PTL. Mit diesem Flugzeug war der Pilot in den vergangenen 90 Tagen nicht oft geflogen. Am Unfalltag füllte er am Flugplatz noch eine den ursprünglichen Flugplänen entsprechende Fluganmeldung aus. Doch der Flugweg aus den Radaraufzeichnungen lässt darauf schliessen, dass die geplante Alpenüberquerung mit den zwei Passagieren dahingehend abgeändert wurde, um nach Sion (LSGS) zu fliegen. Auf diesem Flug, der durch das Mittelland in Richtung Rhonetal führte, stieg die HB-PTL nie höher als auf ungefähr 4500 ft QNH12. Es darf davon ausgegangen werden, dass bei diesem Flug die effektiv mögliche Steigleistung dieses Flugzeuges mit dessen aktualen Beladung beim Piloten kein Thema gewesen war, da auf dieser Flugroute kaum nennenswerte Hindernisse vorhanden waren, die in kürzester Zeit zu überqueren gewesen wären.
Nach der Pause in Sion füllte der Pilot im C-Büro die Fluganmeldung aus und begab sich mit seinen beiden Passagieren zum Flugzeug. Als Destination wählte er das Flugfeld Biel-Kappelen. Als Flugroute wurden nach einem Ausflug über November Whiskey (NW) die Ortschaften Martigny und Payerne als weitere geographische Wegpunkte angegeben. Nach dem Anfragen der Rollfreigabe informierte der Pilot den Flugverkehrsleiter (FVL) darüber, nach dem Start in Richtung NW und anschliessend Richtung Sanetschpass in Richtung Nordosten fliegen zu wollen. Somit wechselte der Pilot an diesem Tag zum zweiten Mal eine vorgängig geplante Flugroute.
Die Absicht, zuerst in Richtung Westen zu fliegen und erst nachher Kurs in Richtung Sanetschpass zu nehmen, zeigte, dass der Pilot auf den ersten Blick eine grobe Einschätzung der notwendigen Steigleistung für diese Routenwahl vorgenommen haben musste. Durch das Akzeptieren eines Steigfluges entlang der Platzrunde der Piste 25, infolge der Verkehrsplanung des FVL, wird augenfällig, dass daraus eine Verkürzung des Flugweges resultieren kann. In der Folge wäre eine Neubeurteilung der dafür notwendigen Steigleistung angebracht gewesen. Der Pilot stieg mit der HB-PTL im linken Gegenanflug der Piste 25 und drehte darauf nach Norden, um in Richtung Sanetschpass zu fliegen. Dabei überquerte er die Region von Savièse auf rund 4500 ft QNH, wie aus dem Funkverkehr mit der Platzverkehrsleitstelle hervorging.
Grundsätzlich existiert für das Überfliegen des Sanetschpasses nebst anderem eine empfohlene Mindestflughöhe von 8400 ft QNH. Verschiedene Funksprüche anderer Verkehrsteilnehmer, die dieses Gebiet auf 10 000 ft QNH überflogen hatten, deuten darauf hin, dass es auf dieser Flugroute keine meteorologischen Einschränkungen gab. Die Auswertung der Aussagen der Beobachter ergibt ein schlüssiges Bild, wonach der Pilot zu tief ins Tal Richtung Sanetschpass einflog und im weiteren Flugverlauf die notwendige Höhe zum Überfliegen des Sanetschpasses nie erreichte.
Rekonstruierter Flugweg (gestrichelte gelbe Linie) der HB-PTL vom Start bis hin zum Einflug ins Tal in Richtung Sanetschpass. Das weisse Dreieck bezeichnet den ungefähren Ort der HB-PTL um 13:02 Uhr, als der FVL nach der Flughöhe fragte. Die blauen Punkte (1, 2, 3) bezeichnen die Standorte der ersten Beobachter, die auf die HB-PTL aufmerksam wurden. Der Flugweg der HB-PTL ist in dieser Phase rot gestrichelt dargestellt, Quelle der Basiskarte: Bundesamt für Landestopografie.
In der Region von Dilogne muss dem Piloten zum ersten Mal bewusst geworden sein, dass ein Direktflug in Richtung Sanetschpass mit den aktualen Steigleistungen der HB-PTL nicht möglich sein konnte, was ihn zum Einleiten einer Steigflugkurve talauswärts bewog. Mit einer beobachteten Flughöhe von rund 5000 ft QNHfehlten dem Piloten noch mindestens 3400 ft bis zum Erreichen der empfohlenen Mindestflughöhe. Gemäss den errechneten Flugleistungen hätte ab diesem Zeitpunkt mit der HB-PTL mit Steigraten von maximal 300 ft/min gerechnet werden können. In der Folge wären bis zum Erreichen der Mindestflughöhe von 8400 ft QNH noch mindestens 12 bis 15 Flugminuten notwendig gewesen. Nachdem der Pilot mit der HB-PTL die Steigflugkurve abgeschlossen hatte, tauchte die PA-28-161 nach wenigen Minuten erneut bei Beobachter 1 auf und befand sich nur unwesentlich höher als bei der ersten Sichtung. Die Tatsache, dass der Pilot nun in Richtung Sanetschpass weiterflog, lässt den Schluss zu, dass er in dieser Phase die Steigflugleistung der HB-PTL bei der Wahl der Flugroute nicht mehr mit einbezog. Zudem stellt sich die Frage, inwieweit dem Piloten die Mindestflughöhe für das Überfliegen des Sanetschpasses bewusst war.
Ansonsten lässt sich das Weiterfliegen in Richtung Pass nicht erklären. Auch wenn beim Steigflug mit diesem Flugzeugtyp die Sicht nach vorne auf den Boden eingeschränkt ist, gibt es neben den Angaben des Höhenmessers genügend Anhaltspunkte beim Blick seitwärts auf den Boden, um eine Einschätzung in Bezug auf den aktuellen Flugvektor gegenüber dem Gelände vorzunehmen. Unabhängig davon wird in dieser Phase für das Überqueren des Sanetschpasses eine minimale Flughöhe von 8400 ft QNH empfohlen, um der gewählten Flugroute wie geplant weiter zu folgen. Das Beachten dieses Grundelementes der Flugtaktik im Gebirge fehlte jedoch im vorliegenden Fall. Demgegenüber bleibt zu erwähnen, dass zu diesem Zeitpunkt immer noch genügend Raum für eine Umkehrkurve vorhanden war. Der Pilot flog weiter Richtung Pass und in der Folge geriet die HB-PTL während der Schlussphase zusätzlich in den Effekt der terrestrisch bedingten, vertikalen Windströmung vom Sanetschpass. Dadurch wurde die Steigleistung weiter vermindert. Dies führte dazu, dass die HB-PTL in rund 100 m über Grund bei den Beobachtern 5 und 7 vorbeiflog und dass es auf rund 2100 m/M (6890 ft AMSL13) zur Kollision mit dem Gelände kam.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass eine ungeeignete Flugtaktik bestehend aus folgenden Punkten dazu führte, dass sich der Pilot in eine Situation manövrierte, aus der es in der Schlussphase des Unfallfluges keinen Ausweg mehr gab. Diese Faktoren bestanden aus:
der unzureichend getroffenen Einschätzung der Leistungsfähigkeit des Flugzeuges PA-28-161;
der kurzfristigen Änderung der Flugroute in Bezug auf die Fluganmeldung;
der unzweckmässig gewählten Flugroute;
dem Nichteinhalten der empfohlenen Mindestflughöhe im Gebirge.
Das kurzfristige Abändern einer geplanten Flugroute birgt grundsätzlich keine Gefahren und sie wäre im vorliegenden Fall so auch durchführbar gewesen. Doch bei einem derartigen Unterfangen müssen die vorgenannten Faktoren der Flugleistung, der Wahl der Flugroute und der Flugtaktik im Gebirge, unter Berücksichtigung der Mindestflughöhen, laufend gegeneinander abgewogen und nötigenfalls angepasst werden. Dies war beim Unfallflug so nicht erkennbar gewesen und erklärt das Entstehen dieses Unfalls.
Flugverlauf
Am 20. August 2017 um 12:48 Uhr startete das Flugzeug auf der Piste 25 des Regionalflugplatzes Sion (LSGS) für einen Reiseflug nach dem Flugfeld Biel-Kappelen (LSZP).
Über den linken Gegenanflug der Piste 25 erreichte die HB-PTL über der Ortschaft Savièse eine Höhe von rund 4500 ft QNH und verliess das Rhonetal mit einer Rechtskurve in Richtung Sanetschpass.
Mehrere Beobachter am Boden bemerkten das tief ins Tal Richtung Sanetschpass einfliegende Flugzeug.
Nach einer Steigflugkurve vor der Ortschaft Dilogne erreichte die HB-PTL im weiteren Steigflug die notwendige Höhe zum Überfliegen des Sanetschpasses nie.
Um 13:09 Uhr kollidierte das Flugzeug mit dem ansteigenden Gelände.
Kurz nach dem Aufprall brach Feuer aus.
Der Pilot sowie die Passagiere kamen beim Unfall ums Leben.
Verschiedene Beobachter des Unfalls alarmierten umgehend die Rettungskräfte.
Rahmenbedingungen
Auf der ICAO-Karte der Schweiz wird nebst der empfohlenen Flugroute für die Überquerung des Sanetschpasses eine empfohlene Mindestflughöhe von 8400 ft AMSL angegeben.
Ereignisse und Flugverlauf Laut Zeugenangaben plante der Pilot der DG-300 einen Streckenflug vom Flugplatz Lemelerveld in den Niederlanden über Venlo weiter nach Deutschland in den Bereich von Borkenberge und zurück. Der Start im Windenstart erfolgte gegen 10:25 Uhr. Aus den Radardaten ging hervor, dass der Flugweg der DG-300 an Venlo vorbei bis in das Gebiet östlich des Flugplatzes Borkenberge führte. Dort wurde gewendet und zurück in Richtung Westen zum Flugplatz Borkenberge geflogen. Ein Zeuge gab gegenüber der BFU an, dass er zur Unfallzeit ebenfalls aus Richtung des Flugplatzes Borkenberge eine wachsende Cumuluswolke anflog, die auch von an-deren Segelflugzeugen angesteuert wurde. Nach Auswertung der Flugdaten wurde diese Wolke auch von den beiden an der Kollision beteiligten Piloten angesteuert. Der BFU lag auch ein Zeugenvideo vor, in dem dokumentiert war, dass ein Segelflugzeug im Flachtrudeln zu Boden stürzte. Der Zusammenstoß beider Segelflugzeuge war auf dem Video nicht aufgezeichnet.
Flugverlauf der letzten 5 Minuten Gemäß den Radardaten befanden sich beide Segelflugzeuge gegen 13:38:00 Uhr südöstlich des Flugplatzes Borkenberge (Abb. 1). Die LS4-b begann gegen 13:38:30 Uhr 3 linke Kreisflüge, beendete diese in ca. 1 280 m Höhe und flog dann mit etwa einer Minute Abstand zu der DG-300 in westlicher Richtung weiter. Die DG 300 befand sich zu diesem Zeitpunkt etwa 150 m unterhalb und nach rechts versetzt zu der LS-b. Gegen 13:41:00 Uhr begann die DG-300 in 1 080 m Höhe ebenfalls mit einem linken Kreisflug mit geringem Höhengewinn, beendete diesen gegen 13:41:30 Uhr und flog dann einen Kurs von 310° in nordwestliche Richtung. Zu dieser Zeit passierte die LS4 b den Flugplatz Borkenberge in 1 150 m Höhe und änderte gegen 13:42:00 Uhr den Kurs auf 310°. Während des Vorfliegens überholte die LS4 b die ca. 80 m tiefer fliegende DG-300. Kurz vor der Kollision verringerte die DG-300 die Geschwindigkeit und begann im Geradeausflug zu steigen.
Gegen 13:42:30 Uhr kam es, ca. 2 km nordwestlich des Flugplatzes Borkenberge, in ca. 1 100 m über Grund, zur Kollision beider Segelflugzeuge. Die DG-300 stürzte zu Boden. Der Pilot der LS4-b verließ nach der Kollision das Luftfahrzeug mit dem Ret-tungsfallschirm. Der Rettungsfallschirm wurde mit geöffneten Beingurten etwa 140 m südöstlich der Leiche des Piloten der LS4-b auf einem Getreidefeld gefunden. Beide Piloten erlitten tödliche Verletzungen. Die beiden Segelflugzeuge wurden beim Aufprall auf den Boden zerstört.
Funkverkehr Keiner der betroffenen Piloten stand mit der Flugleitung Borkenberge über die Platz-frequenz in Funkkontakt. Laut Zeugenaussagen hatten beide Piloten keinen Sprechfunk-Kontakt miteinander. Es gab jedoch Gespräche auf anderen Frequenzen mit anderen Segelfliegern aus den jeweiligen Luftsportvereinen des Startflugplatzes.
Feststellungen an der DG-300 Der Pilot wurde im Cockpit angeschnallt aber tödlich verletzt aufgefunden. Der Kabinenbereich war zerstört. Die Cockpithaube befand sich ca. 250 m östlich des Wracks auf dem Dach eines landwirtschaftlichen Betriebes. Der Haubenverschluss war geschlossen. Der Haubenaufstellbeschlag der Kabinenhaube war auf der Seite des Rumpfes an den Befestigungsbolzen aufgebogen. Die rechte Tragfläche war abgebrochen und befand sich ca. 110 m südsüdöstlich der Aufschlagstelle des Hauptwracks in einem Waldstück. Rumpf und linke Tragfläche waren mehrfach gebrochen. Das Höhenleitwerk war ge-brochen. Berührungsspuren der Kollision wurden an der Rumpfunterseite, im Bereich des Fahrwerksschachts und des Cockpits, gefunden. Im Fahrwerksbereich wurden blaue und rote Farbantragungen gefunden, die der LS4-b zugeordnet werden konnten (Abb. 9). An der Unterseite der abgebrochenen, rechten Tragfläche befand sich eine Beschädigung, die mit Farbantragungen am Höhenleitwerk der LS4-b korrespondierte.
Feststellungen an der LS4-b Die LS4-b befand sich in Rückenlage zwischen Bäumen auf dem Boden. Die Rumpfröhre war hinter dem Cockpit und vor dem Leitwerksträger gebrochen. Das Höhenleitwerk war gebrochen. Die rechte Tragfläche war am Holm gebrochen und vom Rumpf getrennt. Beide Tragflächen waren in der Holmbrücke miteinander verbunden. Der Haubenrahmen lag auf dem Rumpf auf. An der Aufschlagstelle wurden keine Ple-xiglasteile der Haube gefunden. Die Verbindungen der Ruderflächen und Steuer-Elemente waren intakt. Es wurden keine Hinweise auf Mängel in der Steuerung des Segelflugzeuges gefunden. Farbabschürfungen des blauen Typenschriftzuges an der linken Bordwand der LS4-b korrespondierten mit den Farbantragungen an der DG-300 im unteren Rumpfbereich (Abb. 9). Die roten Farbantragungen an der DG-300 korrespondierten mit Farbab-schürfungen der Haubenverriegelung der LS4-b. An der Vorderkante des rechten Höhenleitwerks der LS4-b befanden sich grüne Farb-Antragungen, die mit Schäden an der rechten Tragfläche der DG-300 übereinstimmten. An der linken Tragfläche befanden sich Farbantragungen des Höhenleitwerkes der DG-300
Medizinische und pathologische Angaben Die Leichen der Piloten wurden obduziert. Als Todesursache wurde bei beiden ein Polytrauma festgestellt. Es lagen keine Hinweise auf vorbestandene physische oder psychische Beeinträchti-gungen der Piloten vor.
Überlebensaspekte Der Pilot der LS4-b wurde ohne Fallschirm außerhalb des Wracks aufgefunden. Das Gurtzeug des Fallschirms wurde mit offenen Beingurten gefunden, d. h. es muss nicht verschlossen gewesen sein und konnte sich im freien Fall vom Körper lösen. Der auf-gefundene Rettungsfallschirm war vollständig vorhanden und zeigte keine Spuren ei-ner Auslösung. Dem Piloten der DG-300 gelang es nicht, den Haubennotabwurf durchzuführen und das Segelflugzeug mit dem Rettungsfallschirm zu verlassen.
Urinieren während des Fluges Nach Zeugenaussagen soll der Pilot der LS4-b die Angewohnheit gehabt haben, wäh-rend des Streckensegelfluges die Beingurte des Rettungsfallschirms zu lösen, um in ein Behältnis bzw. einen entsprechenden Beutel zu urinieren. Um die Aussage zu verifizieren, ob dabei das Gurtschloss der Anschnallgurte geöffnet sein muss, um urinieren zu können, führte die BFU mit einer LS4-b Versuche durch. Dabei stellte sich heraus, dass ein Öffnen des Gurtschlosses nicht unbedingt nötig war, um die Hose zum Urinieren zu öffnen. Mit dem Thema Blasenmanagement im Segelflugzeug befassen sich einige Artikel in den Segelflugforen. Um eine Dehydrierung zu verhindern sollte der Pilot auf langen Streckenflügen ausreichend trinken. Das Problem mit der sich füllenden Blase und wann der beste Zeitraum zum Urinieren ist, wird im Artikel 3: „Pinkeln im Segelflugzeug – Die 6 Methoden“ beschrieben: Am besten wird im Segelflugzeug zu einem Zeit-punkt gepinkelt, an welchem du keine volle Konzentration zum Fliegen benötigst. Zum Beispiel beim Vorfliegen, bei einer Talquerung etc.
Notausstieg aus Segelflugzeugen Das Büro Flugsicherheit des Deutschen Aeroclub e.V. (DAeC) beschäftigte sich mit dem Thema Notausstieg aus Segelflugzeugen. „Notausstieg (k)ein Problem? Kabel und Leitungen im Cockpit“ (Flugsicherheitsinfo 09/04) sowie einem Vorschlag zur Än-derung der Lufttüchtigkeitsforderungen für Segelflugzeuge und Motorsegler JAR-22 „Notausstieg aus Segelflugzeugen – Notabwurf der Kabinenhaube Arbeitspapier – Korrektur 11/06“. Darin wird auf ein Forschungsprojekt des Luftfahrtbundesamtes (LBA) aus Mai 1991 Bezug genommen: “Haubennotabwurf bei Segelflugzeugen“.
Der Zusammenstoß in der Luft trifft den Flugzeugführer meist völlig überraschend. Im ersten Augenblick herrschen ein Unglaube und ein Schock vor. Der Pilot benötigt einige Zeit, den Schock zu überwinden, die Situation zu erkennen und die Entscheidung zum Ausstieg zu treffen. Er unterliegt dabei der Versu-chung, sich der Situation zu ergeben. Nach der Entscheidung zum Notausstieg versucht der Flugzeugführer die Haube so schnell wie möglich abzuwerfen, ohne sich dabei den notwendigen Vorgang zum Haubennotabwurf für das ge-flogene Muster bewußt zu machen. Oft haben sich die Piloten auch vorher nicht mit dem Haubennotabwurfverfahren vertraut gemacht. Aufgrund der hohen Sinkgeschwindigkeit nach dem Unfall hat der Pilot jedoch meist, nur wenige Se-kunden zur Verfügung zum Abwerfen der Haube, zum Aussteigen und zum Zie-hen des Fallschirms. Hierbei muss berücksichtigt werden, dass noch etwa 100 m Höhe zum Öffnen des Fallschirms und zum Abbremsen der Fallge-schwindigkeit nötig sind. Alles muss sehr schnell gehen. Jede gewonnene Se-kunde verbessert die Wahrscheinlichkeit für eine sichere Rettung.
Vor diesem Hintergrund war zunächst die Frage zu klären, in wieweit die Piloten mit den einzelnen Haubennotabwurfsystemen der von ihnen geflogenen Muster vertraut sind. Zur Ermittlung des allgemeinen Kenntnisstandes wurde ein Fra-gebogen den Piloten zur Beantwortung vorgelegt. Bei der Auswertung stellte sich heraus, daß 67% der Piloten den zu bedienenden Hebel je nach Muster nicht richtig nennen konnten! Die meisten Piloten haben auch eine ungenaue Vorstellung, wie sich im Notfall die Cockpithaube vom Flugzeug löst. Viele Per-sonen sind der Meinung, daß ihr Muster eine Mechanik besitzt, welche die Haube nach der Entriegelung an der Vorderseite anhebt und dass kein weiteres Zutun des Piloten erforderlich ist, die Haube abzuwerfen.
Unfälle mit Fallschirmen bei offenen Beingurten Aus den Veröffentlichungen des Deutschen Gleitschirm- und Drachenflugverbands e. V. (DHV) geht hervor, dass es bei Unfällen, bei denen die Beingurte des Gurtzeuges nicht verschlossenen bzw. fehlerhaft geführt waren, zu mehreren tödlichen Stürzen kam. Versuche zeigten, dass ein Herausfallen aus dem Gurtzeug leicht möglich war.
Überlebbarkeit der Kollision
Pilot der LS4-b Pilot und Rettungsfallschirm der LS4-b wurden außerhalb des Wracks gefunden. Die räumliche Trennung von Pilot, Rettungsfallschirm und Wrack des Segelflugzeuges deuten auf ein Verlassen des Cockpits kurz nach der Kollision hin. Der Pilot war mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nach dem Verlassen des Cockpits aus dem Gurtzeug gerutscht. Da der Auslösegriff des Fallschirms nicht betätigt wurde, muss sich dies unmittelbar nach dem Verlassen ereignet haben. Es konnte nicht geklärt werden, warum die Beingurte offen waren. Vermutlich hatte der Pilot sie während des Fluges geöffnet, um urinieren zu können. Da das Dreh-schloss der Anschnallgurte geöffnet war, geht die BFU davon aus, dass der Pilot selbstständig ausgestiegen ist.
Pilot der DG-300 Der Pilot der DG-300 wurde mit angelegtem Rettungsfallschirm im Wrack gefunden. Obwohl die Cockpithaube östlich des Wracks aufgefunden wurde, geht der Hersteller nicht davon aus, dass der Pilot den Haubennotabwurf bewusst durchführte, sondern die Haube sich infolge der Kollision selbstständig aus dem Rumpfbereich löste. Die genauen Gründe für das Nicht-Aussteigen ließen sich im Nachhinein nicht feststellen, allerdings könnte die Schocksituation oder eine mangelnde Bedienkenntnis des Hau-bennotabwurfs beitragend gewesen sein. Es ist ebenfalls nicht auszuschließen, dass der Pilot infolge der Kollision handlungsunfähig war.
Schlussfolgerungen Die Kollision zwischen den beiden Segelflugzeugen ereignete sich, weil die beiden Piloten das jeweils andere Segelflugzeug nicht gesehen haben und somit kein Aus-weichmanöver einleiten konnten.
Beitragende Faktoren waren:
Nicht in Funktion befindliches Kollisionswarngerät der DG-300
Nicht vollständig verschlossenes Gurtzeuges des Rettungsfallschirms des LS4-b Piloten in Zusammenhang mit oder als Folge von vermuteter Ablenkung des Piloten beim Benutzen eines Urinals. Quelle/vollständiger Untersuchungsbericht: ‚BFU, Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung‚.
Zum Auftakt des neuen Jahres hat es in Japan ein tödliches Flugunglück gegeben. Trotzdem gehören Flugzeuge nach wie vor zu den sichersten Transportmitteln. Das zeigt auch die gerade veröffentlichte Statistik für das Jahr 2023. Es waren dramatische Bilder: Bei der Landung in Tokio ist am Dienstag ein Triebwerk eines großen Linien-Flugzeuges in Brand geraten. Es war auf der Landebahn mit einem Flugzeug der Küstenwache zusammengestoßen und hatte Feuer gefangen. Während sich offenbar alle Passagiere aus dem brennenden Airbus retten konnten, überlebten fünf der sechs Personen an Bord der kleineren Maschine das Unglück nicht. Lediglich der Pilot konnte gerettet werden.
Trotz dieses tödlichen Unfalls: Fliegen gehört statistisch betrachtet nach wie vor zu den sichersten Reiseformen. Das zeigen die Daten der UN-Luftfahrtorganisation ICAO für das zu Ende gegangene Jahr 2023.
2023 „nur“ drei Flugunglücke mit Todesopfern Das größte Unglück der zivilen Luftfahrt im vergangenen Jahr ereignete sich gleich im Januar in Nepal. Dort stürzte bei einem Inlandsflug eine große Propellermaschine der Yeti Airlines beim Landeanflug auf den Flughafen von Pokhara ab. Alle 72 Menschen an Bord kamen ums Leben. Insgesamt verzeichnet die ICAO für das Jahr 2023 in der kommerziellen Fliegerei weltweit drei Unglücke mit Todesopfern. Insgesamt starben bei diesen Unfällen laut der Statistik 80 Menschen. In Deutschland und den Ländern der EU gab es im vergangenen Jahr keine großen Flugzeug-Unglücke.
Zahl der Unglücke nimmt seit Jahren ab Im Jahr 2019 waren bei Flugunfällen noch 293 Personen ums Leben gekommen. In diese Statistik fließen alle Unglücke mit zivilen Passagiermaschinen mit mehr als 14 Sitzen ein, Militärflieger sowie kleinere Privat- und Sportflugzeuge nicht. Aus Sicht der ICAO, aber auch des deutschen Branchenverbandes BDL hat sich grundsätzlich der Trend fortgesetzt, dass Fliegen noch einmal sicherer geworden ist.
Denn tendenziell sind Unglücke sehr selten geworden, die Zahl der Todesopfer hat über die Jahre deutlich abgenommen, während auf der anderen Seite so viele Flugzeuge und Passagiere unterwegs sind wie noch nie. Die Organisationen begründen dies mit den strengen Sicherheitsstandards in der Fliegerei, die ständig optimiert werden.
2023 beförderten Airlines rund 4,6 Milliarden Passagiere und damit mehr als 14 Mal so viele wie 1970, so der Branchenverband BDL unter Berufung auf die Zahlen der UN-Luftfahrtorganisation. Die statistische Wahrscheinlichkeit, durch einen Flugzeugabsturz ums Leben zu kommen, lag demnach in den 1970er-Jahren im Schnitt bei eins zu rund 264.000, im vergangenen Jahr nur noch bei etwa eins zu 58 Millionen. „Fliegen war 2023 also 218 Mal sicherer als in den 1970ern.“
Nadelöhr Flugsicherheitsbehörden Allerdings sehen Experten auch Risiken. Denn das rasante Wachstum der Fliegerei droht die Infrastruktur in einige Weltregionen an ihre Grenzen zu bringen. Gerade aus den USA gab es im vergangenen Jahr immer wieder Meldungen über Beinahe-Zusammenstöße bei Landeanflügen und im Bodenverkehr der Flughäfen.
Die zuständige US-Behörde National Transportation Safety Board (NTSB) warnte mehrmals vor einer drohenden Überlastung der Flugsicherheitssysteme. So gebe es in den USA zu wenige Fluglotsen. Diese müssten häufig Überstunden und Sonder-Schichten schieben, was zulasten der Konzentration und damit der Sicherheit gehe. Nun will man mit einer Einstellungs- und Ausbildungsinitiative gegensteuern. Quelle: ‚Stephan Lina auf BR 24‚.
Kurzdarstellung Das Flugzeug befand sich auf einem Überführungsflug über die Alpen. Während des Reisefluges kollidierte es der geplanten Route folgend mit dem Gelände.
Ursache Der Unfall, bei dem das Flugzeug mit dem Gelände kollidierte, ist auf die Fortführung eines Sichtfluges unter Instrumentenwetterbedingungen zurückzuführen.
Vorgeschichte Am 29. März 2022, dem Tag vor dem Unfall, flog der Pilot mit dem als D-FLIC eingetragenen, einmotorigen Turbopropflugzeug Cessna 208 «Caravan» von dem in der Toskana gelegenen Landeplatz Aviosuperficie Costa d’Argento (La Parrina – Grosseto) zum Flugplatz Siegerland (EDSG). Dabei überflog er das Säntismassiv nach Sichtflugregeln auf einer Flughöhe von rund 8200 ft AMSL4 und auf derselben Route wie am Unfalltag, nämlich auf der direkten Verbindungsline zwischen den für Flüge nach Instrumentenflugregeln vorgesehenen Wegpunkten PELAD und DEGES.
Flugverlauf Am 30. März 2022 um 09:02 UTC startete der Pilot alleine an Bord der D-FLIC vom deutschen Flugplatz Siegerland (EDSG) zu einem Sichtflug nach dem Flugplatz Arezzo (LIQB) in Italien. Um 10:19 UTC überflog er den Wegpunkt DEGES auf 5400 ft AMSL. Dabei stand er in Funkkontakt mit dem FIC6 Zürich, das ihn angewiesen hatte, unter dem Nahkontrollbezirk Zürich zu verbleiben. Dieser Luftraum weist bei DEGES eine Untergrenze von 7500 ft AMSL auf.
Nach dem Passieren von DEGES flog der Pilot wie geplant in Richtung des Wegpunkts PELAD und um 10:19:31 UTC informierte ihn das FIC, dass nun die höchstzulässige Höhe für Sichtflüge ohne Genehmigung für einen Einflug in den kontrollierten Luftraum Flugfläche 130 betrage: «D-IC, report Bad Ragaz and now maximum flight level 130 possible». Der Pilot antwortete mit «Roger, will report [schwer verständlich] can you confirm start ähm higher?» und wollte sich damit vergewissern, dass er nun steigen könne, was das FIC um 10:19:43 UTC mit «D-IC affirm, you may continue climb up to maximum flight level 130» bestätigte. Der Pilot antwortete daraufhin: «Roger, copied».
Die Steigrate betrug durchschnittlich rund 550 ft/min. Um 10:23 UTC kollidierte das Flugzeug auf unverändertem Flugweg und in Wolken fliegend auf einer Höhe von 6800 ft AMSL mit der Nordflanke des Grüehorn im Säntismassiv. Der Pilot kam dabei ums Leben und das Flugzeug wurde zerstört.
Meteorologische Angaben Die Vorhersage fluggefährdender Wettererscheinungen in Form der Low Level Significant Weather Chart (LL-SWC) des Deutschen Wetterdienstes (DWD), gültig für Mittwoch, 30 März 2022, 10:00 UTC, liess für die ganze Flugstrecke tiefe und damit in den Bergen aufliegende, hoch reichende Bewölkung und lokale Niederschläge mit eingeschränkten Sichtverhältnissen erwarten. Zudem war auf den Flugflächen (Flight Level – FL) zwischen FL 50 bis FL 70 und FL 180 mit Vereisungsbedingungen zu rechnen.
Flugwetter in der Schweiz Die Schweiz lag auf der Vorderseite einer umfangreichen Tiefdruckzone, die sich von Skandinavien bis zur Iberischen Halbinsel erstreckte. Mit einer südwestlichen Höhenströmung wurde feuchte Luft zum Alpenraum geführt. Für das Gebiet der Voralpen und Alpen war gemäss der Flugwetterprognose von MeteoSchweiz mit folgenden Wetterbedingungen zu rechnen: «8/8 mit Basis 7000-9000 ft AMSL, darunter teils 2-4/8 mit Basis um 6000 ft AMSL. Zeitweise etwas Niederschlag. Schneefallgrenze um 5000 ft AMSL. Sicht mit Schneefall teils 3-5 km, sonst meist über 8 km.»
Aufnahmen aus dem Cockpit Der Pilot fotografierte auf dem Unfallflug das Instrumentenbrett des Flugzeugs und versandte das Foto per Mobiltelefon. Das Bild zeigt eine Position nahe des Ultrakurzwellen-Drehfunkfeuers (VHF-Omnidirectional Radio Beacon – VOR) Sulz mit der Kennung SUL bei Stuttgart und war um 09:58 UTC aufgenommen worden. Es zeigt zudem einen eingeschalteten Autopiloten und eine Höhenmesseranzeige von 6840 ft bei einer Einstellung 29.64 in Hg8, entsprechend 1004 hPa. Zusammen mit der Aufnahme des Instrumentenbretts versandte der Pilot ein Foto, das einen Blick aus dem linken Cockpitfenster zeigt. Aus diesem ist ersichtlich, dass sich das Flugzeug zum Zeitpunkt der Aufnahme in Instrumentenwetterbedingungen befand und an der Eintrittskante der Tragfläche etwas Eis angesetzt hatte. Der Zeitpunkt dieser Aufnahme war nicht zu ermitteln.
Webcam-Aufnahmen Webcam-Aufnahmen zeigen die Standorte Säntis und Schwägalp in unmittelbarer Umgebung der Unfallstelle zum Zeitpunkt des Unfalls in Wolken. Die Webcam auf dem 3960 ft hohen Hochhamm befand sich knapp unter der Basis einer Wolkendecke. Der Standort dieser Webcam liegt 10 km nordwestlich der Unfallstelle.
Navigationshilfen Die D-FLIC war für das Fliegen nach Instrumenten ausgerüstet. Sie verfügte über ein Navigationsgerät des Typs Garmin GNS 530, ein Navigationsgerät des Typs Flymap L und einen Wetterradar. Über dem Instrumentenbrett war zudem ein Tabletcomputer angebracht, der wie die beiden vorgenannten Navigationsgeräte die Flugzeugposition in einer Kartenansicht (moving map) darstellte.
Kommunikation Der Funkverkehr zwischen dem Piloten und dem FIC Zürich wurde zielführend abgewickelt, wies jedoch gelegentliche Verständigungsschwierigkeiten auf und erforderte beiderseits einige Nachfragen.
Analyse Es liegen keine Hinweise auf technische Mängel vor, die den Unfall hätten beeinflussen oder verursachen können. Der Pilot flog im Sichtflug und seiner geplanten Route folgend in Instrumentenwetterbedingungen (Instrument Meteorological Conditions – IMC) ein.
Die Flugwegaufzeichnungen legen nahe, dass für den Flug mehrheitlich der Autopilot des Flugzeuges verwendet wurde. Wie ein vom Piloten selber aufgenommenes Bild belegt, flog er bereits vor dem Unfall zumindest einmal in Instrumenten-Wetter-Bedingungen. Denkbar ist, dass er sich aufgrund der Berechtigung für Instrumenten-Flüge für einmotorige Flugzeuge, die er rund 8 Jahre vor dem Unfall besessen hatte, in der Lage sah, den Flug nach Instrumenten und in Instrumenten-Wetterbedingungen fortzusetzen. Da er aber nicht durch die Flugsicherung als Instrumentenflug geführt wurde und sich offenbar auch nicht ausreichend bewusst war, dass ansteigendes Gelände vor ihm lag, kollidierte er während des Steigfluges ohne Sicht nach aussen mit dem Säntismassiv.
Eine Fortführung von Sichtflügen unter Instrumentenwetterbedingungen ist mit erheblichen Risiken verbunden und führt immer wieder zu fatalen Flugunfällen. Dies gilt ganz besonders für Flüge zur Überquerung von Gebirgszügen. Ein vergleichbarer Unfall ereignete sich am 12. September 2017 bei der Alpenüberquerung eines Motor-Flugzeuges des Typs Mooney M20K.9
Ursachen Der Unfall, bei dem das Flugzeug mit dem Gelände kollidierte, ist auf die Fortführung eines Sichtfluges unter Instrumentenwetterbedingungen zurückzuführen. Quelle: ‚SUST, Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle‘.
Flugverlauf Um etwa 15:25 Uhr des 18. September 2021 startete der Pilot alleine an Bord mit dem als N559SG eingetragenen Motorflugzeug Rockwell 112 «Commander» von der Piste 30 des Flugplatzes Bad Ragaz (LSZE). Er flog dem Walensee entlang in Richtung Weesen. Kurz nach Weesen nahm der Pilot auf einer Druckhöhe von 4400 ft QNH1 plötzlich Vibrationen wahr (vgl. Abbildung 1). Er überprüfte die Motorinstrumente, deren Werte unauffällig waren, und setzte den Flug zunächst fort. Der Pilot stellte den Treibstoff-Gemischhebel (mixture) für ein fettes Gemisch nach vorne (full rich) und schaltete die elektrische Treibstoffpumpe ein. Er stellte fest, dass der Motor weiterhin Leistung abgab, aber rauh lief und rumpelte. Er reduzierte die Motorleistung etwas. Er befürchtete, dass sich die Situation verschlimmern könnte und hielt Ausschau nach geeigneten Landemöglichkeiten. Er entschloss sich zu einer vorsorglichen Landung.
Radaraufzeichnung des Flugweges der N559SG, unter Angabe der Geschwindigkeit über Grund (G) in Knoten, der Druckhöhe (a) in Hektofuss und der Zeit in UTC, vom Walensee bis zu einer Position kurz vor der Landung auf einer Druckhöhe von 1800 ft QNH. In der Bildmitte ist der Flugplatz Schänis (LSZX) erkennbar, der auf 1365 ft über Meer liegt und über eine Hartbelagpiste von 520 m Länge verfügt.
Als Landeort wählte der Pilot eine Wiese in der Linthebene, die er zu seiner Linken entdeckt hatte. Er reduzierte die Motorleistung und konfigurierte das Flugzeug für die Landung. Um etwa 15:50 Uhr setzte er auf. Die Landung verlief ohne Schaden. Nach der Landung war festzustellen, dass die Unterseite des Flugzeugrumpfes über die ganze Länge stark ölverschmiert war und aus der unteren Motorverschalung Motorenöl tropfte.
Geschichte des Flugzeuges Die Rockwell 112 war seit 1976 als HB-NCK im schweizerischen Luftfahrzeugregister eingetragen. Ab 2007 war der Pilot Eigentümer und Halter des Flugzeuges. Im Jahr 2014 stellte er beim Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) den Antrag zur Überschreitung der vom Motorenhersteller empfohlenen Betriebszeit bis zu einer Grundüberholung (Time between Overhaul – TBO) für den seit Anbeginn installierten Motor des Typs Lycoming IO-360.
Das BAZL lehnte diesen Antrag mit Schreiben vom 12. Dezember 2014 wie folgt ab: «Da Ihr Triebwerk bereits seit 39 Jahren installiert ist und während dieser Zeit kein Overhaul oder eine Kontrolldemontage stattgefunden hat, müssen wir Ihr Gesuch leider ablehnen.»
Am 13. März 2015 wurde das Flugzeug aus dem schweizerischen Luftfahrzeugregister gelöscht und kurz darauf als N559SG im US-amerikanischen Register eingetragen. Am Tag des Zwischenfalls war der Motor 46jährig und wies 2’059 Betriebsstunden auf, dies bei einer Herstellerempfehlung von zwölf Jahren bzw. 2’000 Stunden. In dieser Zeit wurde weder eine Grundüberholung noch eine Kontrolldemontage durchgeführt.
Instandhaltungsarbeiten Am 25. Mai 2001, also mehr als 20 Jahre vor dem schweren Vorfall, wurde der Motor bei 1089:40 Betriebsstunden im Rahmen einer 100-h-Inspektion auf seinen Zustand geprüft. Im Instandhaltungsnachweis wurde dazu Folgendes festgehalten: «Hiermit wird bescheinigt, dass der Motor gemäss TM-W 15.010-91 untersucht wurde und keine den Betrieb beeinflussenden Korrosions- und Alterungsschäden aufweist». Seither wurden keine weiteren Sonderinspektionen mehr für die Verlängerung der TBO bescheinigt. Die letzten Instandhaltungsarbeiten vor dem schweren Vorfall wurden im Rahmen einer 100-h/Jahresinspektion am 25. März 2021 bei 2037 Betriebsstunden bescheinigt.
Befunde am Motor Am Zylinder #1 war der Auspuff-Flansch vom Auspuffrohr abgetrennt und ein grösseres Segment davon ausgebrochen; das Ansaugrohr war lose und beidseitig beschädigt. Der dazu führende Schädigungsprozess dürfte über längere Zeit erfolgt sein. Des Weiteren war ein Stehbolzen gebrochen und das Motorgehäuse im Bereich des Zylinders ausgebrochen.
Angaben von Behörden und Herstellern Das BAZL gab an, dass es über keine Handhabe verfüge, wenn ein US-amerikanisch immatrikuliertes Luftfahrzeug in der Schweiz stationiert sei. Das System der FAA unterscheide sich von demjenigen der EASA, da die FAR Part 916 deutlich weniger restriktiv ausgelegt seien. Das BAZL habe zwar keine direkte Einflussmöglichkeit, verfüge jedoch über einen engen Kontakt zur FAA und könne beim FAA-Vertreter in Brüssel intervenieren. Die amerikanische Flugaufsichtsbehörde (Federal Aviation Authority – FAA) äusserte sich auf Anfrage nicht zu Handhabung betreffend Überschreitung der vom Motorenhersteller empfohlenen TBO.
Angaben des Motorenherstellers Lycoming Engines Der Motorenhersteller Lycoming Engines gab an, dass die in der Service Instruction No. 1009 definierten Betriebszeiten eines Motors bis zu einer Grundüberholung als Empfehlungen zu verstehen seien. Er habe keine Möglichkeit, eine Grundüberholung nach Ablauf der TBO als obligatorisch zu erklären.
Technische Aspekte Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Motorproblemen aufgrund von Materialermüdung, Korrosion oder Verschleiss steigt mit zunehmendem Alter eines Motors. Der Motorenhersteller empfiehlt deshalb eine Grundüberholung nach 12 Jahren. Je nach Betriebsart und Einsatzort kann sich ein Motor jedoch auch darüber hinaus noch in gutem Zustand befinden. Um dies festzustellen, sind aber spezielle Kontrollarbeiten, sogenannte Sonderinspektionen, notwendig. Da mit Sonderinspektionen nicht das ganze Innere eines Motors überprüft werden kann und gerade Materialermüdung kaum zu erkennen ist, sind Grundüberholungen von Motoren dennoch unumgänglich. Die vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) gesetzte Limite von 36 Jahren trug diesem Umstand Rechnung. Trotzdem wurde der Motor bis zum ablehnenden Entscheid des BAZL während 39 Jahren betrieben, wovon die letzten 20 Jahre ohne Sonderinspektion.
Mit dem Wechsel des Registerstaates wurde es möglich, diese Auflage des BAZL für Grundüberholung zu umgehen. Auch nach diesem Wechsel wurden keine Sonder-Inspektionen oder vergleichbare Arbeiten ausgeführt. Bis zum Zeitpunkt des Zwischenfalls war der Motor seit 46 Jahren in Betrieb. Vor diesem Hintergrund ist es naheliegend, dass der Bruch des Motorgehäuses auf Materialermüdung zurückzuführen ist.
Betriebliche Aspekte Der Pilot stellte ungewöhnliche Vibrationen des Motors fest. Er ging davon aus, dass sich der Zustand des Motors schnell weiter verschlechtern könnte und entschied sich deshalb für eine vorsorgliche Landung (precautionary landing). Dieser Entscheid war sicherheitsbewusst und der Situation angemessen. Mit der Landung im Gelände ging er jedoch das Risiko eines Landeunfalls ein, das mit einer im selben Zeitrahmen möglichen Landung auf einem Flugplatz vermeidbar gewesen wäre.
Schlussfolgerungen
Technische Aspekte
Ein grösserer Teil des Motorgehäuses beim Zylinder #1 war ausgebrochen.
Die letzten Instandhaltungsarbeiten im Rahmen einer Jahresinspektion wurden am 25. März 2021 bei 2’037 Betriebsstunden bescheinigt.
Der Motor wies zum Zeitpunkt des schweren Vorfalls 2059: 40 Betriebsstunden auf und war seit 46 Jahren in Betrieb. Während der gesamten Betriebszeit wurde der Motor weder einer Grundüberholung noch einer Kontrolldemontage unterzogen.
Die einzige Sonderinspektion für eine Verlängerung der TBO von zwölf Jahren wurde im Jahr 2001 bescheinigt.
Verlauf des schweren Vorfalls
Der Pilot startete von der Piste 30 des Flugplatzes Bad Ragaz.
Nach rund 20 Minuten Flugzeit stellte der Pilot einen rauen Motorlauf und ein Rumpeln fest.
Der Pilot führte eine vorsorgliche Landung im Gelände aus.
Rahmenbedingungen
Das BAZL hatte eine Grundüberholung des Motors zur Auflage für einen Weiterbetrieb des Flugzeuges gemacht. Ein Wechsel des Registerstaates ermöglichte die Umgehung dieser Auflage.
Ursachen Der schwere Vorfall, bei dem der Pilot infolge eines unrunden Motorlaufs eine vorsorgliche Landung im Gelände ausführte, ist auf einen alterungsbedingten Motorschaden zurückzuführen. Quelle / vollständiger Bericht: ‚SUST‚.
Die Zusammenarbeit hoch spezialisierter Sachverständige für Flugunfalluntersuchung und 3D und Visualisierung Spezialisten eröffnet neue Kommunikationswege zur Präsentation von Untersuchungsergebnissen nach Flugunfällen. Ziel dieser Innovation ist die effektivere Vermittlungsarbeit der Ergebnisse von Flugunfalluntersuchungen mithilfe von Visualisierungen. Die vom österreichischen Unternehmen „AeroXpert Visuals“ entwickelten Erklärvideos werden in der internen und externen Sicherheits-Kommunikation von Unfalluntersuchungstellen, Versicherungen, Gerichten, dgl. als auch bei Schulungen zur Vermeidung zukünftiger Unfälle in der Luftfahrt verwendet. Es ist einen Quantensprung in der Bildungs- und Öffentlichkeitsarbeit sowie der Unfallvorsorge. Mit den wirklichkeitsnahen Animationen von Flugunfällen in kurzen Videosequenzen können die gerade bei Flugunfällen oft komplexen Zusammenhänge sehr anschaulich und damit verständlich gemacht werden. Diese visuelle Unterstützung bietet eine wichtige Ergänzung für die textbasierte Erklär Arbeit zur Analyse flug- und fahrtechnischer Zusammenhänge in der Luftfahrt. Quelle: ‚AeroXpert‚.
Flugverlauf Bis zum Steinbruch Gemmingen verlief der Flugweg relativ geradlinig. Warum das Luftfahrzeug dort die Richtung änderte und nach Bruchsal flog, konnte nicht abschliessend geklärt werden. Der erste und zweite Landeversuch wurden abgebrochen. Beim Durchstarten geriet das Luftfahrzeug in einen überzogenen Flugzustand und stürzte ab.
Der Pilot hatte im Vorfeld nicht mit dem Platz über eine beabsichtigte Landung gesprochen (PPR). Somit ist davon auszugehen, dass er eine Landung dort ursprünglich nicht beabsichtigt hatte und nicht entsprechend vorbereitet war. Es ist wahrscheinlich, dass technische Probleme den Piloten veranlassten, von seinem ursprünglichen Flugweg abzuweichen und in Bruchsal zu landen. Bruchsal als Landeplatz auszuwählen, erscheint sinnvoll, da dies für Motorflugzeuge vom Steinbruch Gemmingen aus die nächste Landemöglichkeit war. Durch die vermuteten Ausfälle der Avionik und die damit verbundenen Unsicherheiten bezüglich des Zustandes des Luftfahrzeuges ist eine erhöhte Stressbelastung erklärbar. Dies könnte auch der Grund dafür gewesen sein, dass der Pilot versuchte, so schnell wie möglich in Bruchsal zu landen und die Anflüge darum zu kurz und in der Folge unstabilisiert durchführte. Er hielt sich auch nicht an die veröffentlichte Platzrunde. Beim Durchstarten wurde die Triebwerks-Leistung erst während des Abdriftens nach links und somit zu spät erhöht.
Der Anflug wurde von mehreren Personen gefilmt. Auf den Videoaufnahmen ist zu sehen, dass die Bremsklappen ausgefahren waren. Zu hören war, dass das Luft-fahrzeug mit reduzierter Leistung anflog. Weiterhin war zu sehen, dass das Luftfahrzeug ca. 15 Sekunden vor dem Unfall die Landerichtung im leichten Steigflug nach links verließ, wobei das Querruder nach rechts ausgeschlagen war. Es war zu hören, dass die Triebwerksleistung etwa 7 Sekunden vor dem Unfall erhöht wurde. Das Luftfahrzeug prallte mit zunehmender Schräglage nach links um ca. 13:00 Uhr im Sinkflug gegen die rückwärtige Seite eines Baumarktes. Die Insassen des Luftfahrzeuges wurden tödlich verletzt und das Luftfahrzeug zerstört.
Funkverkehr Zwischen dem Luftfahrzeugführer und den Bodenfunkstellen der zuständigen Flugsi-cherungsorganisation entlang der Flugstrecke bestand kein Sprechfunkkontakt. Der Flugleiter des Sonderlandeplatzes Bruchsal versuchte mehrmals über Sprechfunk Kontakt mit dem Luftfahrzeugführer aufzunehmen, jedoch erfolglos.
Luftfahrzeug Die nicht funktionierenden Avionikgeräte (Kreiselkompass und Künstlicher Horizont) auf dem Foto, das fehlende Transpondersignal und die fehlende Funkverbindung lassen den Schluss zu, dass die Stromversorgung im Flugzeug nicht funktionierte. Der Grund könnte der Ausfall des Generators sein. Dadurch könnte während des Fluges die Batteriespannung zusammengebrochen sein. Bei fehlender Spannung funktionieren auch die Tankanzeigen, die Kraftstoffdruckanzeige und die Warnlampen nicht.
Flugplatz Der Sonderlandeplatz Bruchsal verfügte über eine relativ kurze Piste. Außerdem ist die Platzrunde mit etwas mehr als 600 ft über Grund vergleichsweise niedrig. Der Endanflug ist relativ kurz. Die Umbauung des Platzes mit wenig Freiflächen erhöht die Anforderungen bei Start und Landung. Gerade wenn der Platz zum ersten Mal angeflogen wird und ein Pilot zusätzlich noch Probleme hat, erhöht dies die Schwierigkeit beim Anfliegen und Landen.
Schlussfolgerungen Der Flugunfall, bei dem das Flugzeug in geringer Flughöhe in einen überzogenen Flugzustand geriet, in der Folge über die linke Tragfläche abkippte und gegen die Wand eines Gebäudes prallte, ist auf folgende Ursachen zurückzuführen:
Unstabilisierter und kurzer Endanflug.
Unterschreitung der erforderlichen Geschwindigkeit im Anflug und beim Durchstarten.
Die Triebwerksleistung wurde zu spät erhöht.
Beitragende Faktoren
Die veröffentlichte Platzrunde wurde nicht genutzt.
Ereignisse und Flugverlauf Am Unfalltag wurde gegen 10:00 Uhr1 auf dem Flugplatz Essen/Mühlheim mit dem Segelflugbetrieb auf der Piste 24 begonnen. Es waren 2 für den Flugbetrieb eingeteilte Fluglehrer vor Ort, wobei ein Fluglehrer zunächst mit der Vorausbildung eines Fluglehreranwärters beschäftigt war. Danach sollte er dann die allein fliegenden Flugschüler beaufsichtigen. Nach Angaben dieses Fluglehrers war der später verunfallte Flugschüler zunächst als Windenfahrer tätig und bekam im Anschluss von ihm einen Flugauftrag für das Segelflugzeug ASK 18.
Nach den Angaben des Fluglehrers bestand bei den Flügen Sprechfunkverbindung zwischen dem Segelflugzeug und ihm bzw. der Startstelle. Der Flugschüler führte in der Zeit von 13:47 Uhr bis 14:28 Uhr 3 Flüge mit insgesamt 15 Minuten Flugzeit durch. Nach den Angaben des Fluglehrers verliefen diese Flüge unauffällig. Bei jedem der 3 Flüge wurde jeweils im Endanflug ein Seitengleitflug (Slip) durchgeführt. Dabei waren gelegentlich Korrekturen notwendig, jedoch seien die Anflüge nach Auffassung des Fluglehrers sicher durchgeführt worden. Er wies den Flugschüler darauf hin, dass beim Ein- und Ausleiten des Slips die Nase des Segelflugzeuges nicht über den Horizont gehoben und nur so weit gezogen werden sollte, dass das Nickmoment beim Einleiten des Slips ausgeglichen wird. Weiter wies er den Flugschüler auf das Ein- und Ausleiten und das Unterlassen von Richtungswechsel beim Slip hin. Der vierte Start des Flugschülers erfolgte um 14:36 Uhr. Nach dem Start verließ der Fluglehrer die Startstelle. Der weitere Flugverlauf wurde vom zweiten Fluglehrer überwacht.
Nach Aussage des zweiten Fluglehrers hatte er den Flug beobachtet und gesehen, wie der Flugschüler im Gegenanflug die Position anflog. Er habe den Flug weiter bis in den Queranflug verfolgt. Die Flughöhe war an den entsprechenden Positionen der Platzrunde nach seiner Auffassung korrekt eingeteilt. Der Fluglehrer widmete dann seine Aufmerksamkeit einem weiteren an der Winde startenden Flugschüler. Als sich der Fluglehrer wieder der ASK 18 zuwandte, sah er das Segelflugzeug in geringer Höhe trudeln.
Mehrere Zeugen sahen, wie das Segelflugzeug in geringer Höhe aus dem Seitengleitflug heraus nach rechts abkippte und in einer trudelartigen Bewegung hinter Bäumen verschwand. Ein Zeuge gab an, gesehen zu haben wie mit dem Seitengleitflug im Endteil begonnen wurde und sich das Segelflugzeug in einem stabilen Seitengleitflug befand. Nach seiner Auffassung versuchte der Flugschüler eine Änderung des Seitengleitflugs, wobei sich beim Ausleiten die Flugzeugnase zu hoch befunden habe. Das Segelflugzeug prallte etwa um 14:46 Uhr auf einem Parkplatz ca. 400 m vor dem Flugplatz auf. Der Flugschüler wurde tödlich verletzt und das Segelflugzeug zerstört.
Beurteilung
Der Flugverlauf zeigte, dass der Flugschüler die Flugübung Seitengleitflug nicht sicher beherrschte. Das Segelflugzeug geriet beim Ausleiten aus dem Seitengleitflug in einen überzogenen Flugzustand. Ein Ausleiten und das Herstellen einer kontrollierten Fluglage gelang ihm nicht mehr. Der Ausbildungsnachweis des Flugschülers war in Teilen nicht nachvollziehbar ausgefüllt. Die Übung Seitengleitflug war vermerkt unter der Spalte:
Beginn/Datum Unterschrift mit 02.09.2018 ohne Unterschrift. In der Spalte Beherrscht/Datum Unterschrift befand sich die Unterschrift des Fluglehrers. Diese Art des Ausfüllens des Ausbildungsnachweises setzte sich im gesamten 2. Ausbildungsabschnitt fort. Im 1. Ausbildungsabschnitt wurde entsprechend den Vorgaben des Ausbildungsnachweises in den Spalten teilweise dokumentiert. Teilweise waren auch nur in der Spalte Beherrscht mit Datum und Namenszeichen die Übungen dokumentiert worden.
Die Aussage eines Zeugen, dass ein Wechsel des Seitengleitflugs durch den Flugschüler herbeigefügt wurde, obwohl ein stabiler Seitengleitflug vorlag, wurde von der BFU ebenfalls betrachtet. In beiden Unfallszenarien, Ausleiten bzw. Wechsel des Slips, ist der eingetretene überzogene Flugzustand als Unfallauslöser dominant. Nach Auffassung der BFU hätte bei der geringen Flugerfahrung des Flugschülers vor Erteilung eines Flugauftrages nach einer Flugpause von mehreren Tagen ein doppelsitziger Kontrollflug stattfinden müssen. Gerade bei Flugübungen, die im Landeanflug und damit in geringer Höhe über Grund stattfinden, sollten Flugübungen einsitzig nur geübt werden, wenn diese sicher beherrscht werden.
Schlussfolgerungen Der Flugunfall ist auf einen Kontrollverlust beim Ausleiten aus dem Seitengleitflug zurückzuführen, bei der die verbliebene Höhe zu gering war, um eine kontrollierte Fluglage wiederherzustellen. Zum Unfall beigetragen hat die Erteilung eines Flugauftrages, ohne sich zuvor von den Fähigkeiten des Flugschülers ein umfangreiches Bild zu machen.
Sicherheitsempfehlungen Die BFU hat auf die Herausgabe von Sicherheitsempfehlungen verzichtet, weil der Ausbildungsbetrieb Sicherheitsmaßnahmen getroffen hat, die der BFU im Rahmen der Kommentierung mitgeteilt wurden.
Sicherheitsmaßnahmen Der Landesausbildungsleiter besprach am Tag nach dem Ereignis den Flugunfall mit den betreffenden Fluglehrern und dem Vereinsvorstand. Die daraus resultierenden Informationen wurden im November 2018 auf der nächsten turnusmäßigen Besprechung des Gremiums der Bezirksfluglehrer mit dem Landes-Ausbildungsleiter besprochen.
Eine Honorarkraft für die Aufgabe der Sicherheitsarbeit im Landesverband wurde im November 2019 eingestellt. Im Februar 2020 wurden 4 Flugsimulatoren, die in den Vereinen zur Simulation von ungewöhnlichen Flugzuständen genutzt werden können, beschafft.
Auf dem vom Verband organisierten „Luftraumtag NRW“ wurden seit 2016 Flugsicherheitsthemen besprochen.
Die BFU verzichtet auf die Herausgabe von Sicherheitsempfehlungen und verweist auf bereits zuvor veröffentlichte Sicherheitsempfehlungen: Sicherheitsempfehlung zur Aufsicht, Führung und Methodik: 09/2014 und 01/2016 zum Bericht 3X-0104-12 sowie Empfehlung Nr.: 04/2009 zum Flugunfall 3X-156-08. Quelle/vollständiger Untersuchungsbericht: ‚BFU‚.
Vorgeschichte und Flugverlauf Der Pilot befand sich in der Ausbildung zum Erwerb der Privatpilotenlizenz für Flugzeuge (Private Pilot Licence Aeroplane – PPL(A)). Am Morgen des Unfalltages flog er zusammen mit seinem Fluglehrer am Doppelsteuer Platzrunden und führte dabei drei Aufsetzen mit Durchstarten (touch-and-go) und eine Abschlusslandung aus. Beide beurteilten diesen Übungsflug als zufriedenstellend, weshalb sowohl der Fluglehrer als auch der Pilot zum Schluss kamen, dass er nun bereit sei für den ersten gemäss Lehrplan der Flugschule (syllabus) anstehenden Alleinflug.
Um 09:29 Uhr startete der Pilot mit dem als HB-SRB eingetragenen Motorflugzeug Aero AT-3 auf der Piste 14 des Flughafens Bern-Belp (LSZB) zu seinem ersten Alleinflug. Nach der ersten, normal verlaufenen Platzrunde leitete der Pilot den Landevorgang zu hoch ein. Das Flugzeug setzte hart auf der Piste auf und hob wieder ab, worauf der Pilot einen Durchstart (go around) einleitete. In der Folge drehte das Flugzeug nach links ab.
In der Linkskurve nahm das Flugzeug eine hohe Querlage ein, schlug aus geringer Höhe im Bereich des Rollweges A auf den Boden auf und kam schliesslich unter dem Flügel eines geparkten Linienflugzeuges zum Stillstand. Der Pilot blieb unverletzt. Die HB-SRB wurde zerstört. Es entstand leichter Drittschaden am geparkten Verkehrsflugzeug
Flugeigenschaften Da sich auf dem Flughafen Bern vor Jahresfrist ein vergleichbarer Unfall mit einem Flugzeug desselben Baumusters ereignete (vgl. Kapitel 1.6), führte die SUST Versuchsflüge durch, um allfällig bestehende kritische Flugeigenschaften dieses Baumusters zu erkennen. Dabei wies das Flugzeug grundsätzlich gutmütige, einem Schulflugzeug entsprechende Flugeigenschaften auf. Allerdings zeigt das Flugzeug-Muster beim Einleiten des Durchstarts nahe der Abrissgeschwindigkeit die Tendenz, nach links zu rollen, insbesondere dann, wenn die Leistungserhöhung rasch erfolgt.
Angaben zum Lehrplan und Ausbildungsverlauf Der Syllabus war in 10 Stufen gegliedert. Der Pilot befand sich in der vierten Stufe «Festigungsphase und erste Alleinflüge», die wie folgt in mehrere Lektionen aufgeteilt war. Beim vorliegenden Unfallflug handelte es sich um die Lektion 4.4; diese sieht zwei touch-and-go und eine Landung vor. Die vorausgehende Lektion gemäss 4.2 war innerhalb eines Jahres 26-mal wiederholt worden.
Flugführung Die vorliegenden Angaben lassen den Schluss zu, dass der Pilot nach der ersten, normal verlaufenen Platzrunde den Landevorgang zu hoch einleitete, sodass das Flugzeug mit geringer Fluggeschwindigkeit und hoher Sinkrate hart auf der Piste aufsetzte. Nach dem Wiederabheben des Flugzeuges (bouncing) leitete der Pilot einen Durchstart (go-around) ein, was sicherheitsbewusst und der Situation angepasst war.
Das bouncing bei niedriger Geschwindigkeit schuf eine anspruchsvolle Ausgangslage für einen Durchstart. Nach der Leistungserhöhung drehte das Flugzeug nach links, was der zu erwartenden Reaktion eines Flugzeuges mit rechtdrehendem Propeller ohne Korrektur durch einen Piloten entspricht. Da keine Hinweise auf technische Mängel oder externe Störeinflüsse vorliegen, lässt sich diese Bewegung nur durch unangepasste Steuereingaben des Piloten während und nach der Leistungserhöhung erklären.
Seit dem Unfall getroffene Massnahmen Infolge dieses zweiten Unfalls mit dem Baumuster AT-3 gab die Flugschule allen Fluglehrern den Auftrag, mit den Flugschülern in sicherer Flughöhe das Verhalten des Flugzeuges beim Einleiten des Durchstarts unter rascher Leistungssetzung zu erfliegen. Quelle: ‚SUST‚.
Wenige juristische Themen beschäftigen uns Piloten derzeit so stark wie die «Just Culture». Das Hin und Her zwischen erfreulichen Erfahrungsberichten und enttäuschenden Strafverfahren dauert nun schon seit einigen Jahren an. Nun ist ein Silberstreifen am Horizont zu sehen:
Auch die Politik hat erkannt, dass die Just Culture für ihr Funktionieren einer besseren rechtlichen Verankerung bedarf. Das Bundesamt für Justiz gab daraufhin 2021 der Foundation for Aviation Competence FFAC den Auftrag für ein Gutachten, in dem die bestehende Rechtslage und die rechtlichen und praktischen Rechtsfragen dargestellt werden sollen. Das FFAC veröffentlichte unter Federführung von Prof. Dr. Roland Müller (und u. a. unter Mitwirkung des Verfassers dieses Beitrages) dieses Gutachten am 18. Januar 2022.
Schwierig zu verstehen Für Piloten ist es in der Praxis leider schwierig, die Just Culture in all ihren rechtlichen Facetten zu verstehen – und umso schwieriger zu beurteilen, ob sie sich mit einer Meldung Nutzen oder gar selber Schaden zufügen. So verpflichtet die Verordnung (EU) 376/2014 Pilotinnen und Piloten dazu, Luftraumverletzungen zu melden, sichert ihnen im Gegenzug aber Straffreiheit zu. Diese kommt aber nur dann zum Tragen, wenn kein grobfahrlässiges Verhalten Ursache des Vorkommnisses war. Die dafür notwendige Abwägung wird von der Meldestelle selber bzw. von BAZL-Inspektoren ausserhalb der Meldestelle vorgenommen. Sie triagieren in «leicht fahrlässig» und «grob fahrlässig». Besteht die Vermutung der Grobfahrlässigkeit, wird ein Verfahren eröffnet, in dessen Folge durch Gewährung des rechtlichen Gehörs geprüft wird, ob sich der Vorwurf erhärtet.
Die Aufforderung für eine solche Stellungnahme kommt meist in einem unscheinbaren Kleid daher; zur Klärung des Sachverhaltes «bittet man höflich», eine schriftliche Stellungnahme über den Vorgang und über die Umstände zukommen zu lassen. Die darauffolgende Erklärung über die Rechte des Betroffenen wird dabei allzuoft gerne überlesen und man ist als Pilot verleitet – ganz im Sinne der Just Culture – offen und selbstkritisch die eigene Fehlleistung zu beleuchten. Genau dies aber kann sich unter Umständen als Fehler erweisen, denn die dabei erhobenen Aussagen dürfen bei der Beurteilung darüber, ob der Pilot sich grobfahrlässig verhalten hat, verwendet werden und bilden somit Grundlage für eine allfällige Bestrafung. Für den Laien bereits scheinbar irrelevante Sachverhaltselemente können den Ausschlag dazu geben, dass die Behörde zuungunsten eines Betroffenen entscheidet.
In der gewerbsmässigen Luftfahrt ist dieses Problem etwas weniger akzentuiert als in der nichtgewerbsmässigen GA. Da Berufs-piloten über einen Filter verfügen, indem nämlich der Arbeitgeber primäres Meldeorgan ist und dieser dann bei Bedarf an die Behörden gelangt, fehlt in der General Aviation dieser Filter weitgehend. Dieser Umstand führt zu einer Rechtsunsicherheit, welche der Redlichkeitsphilosophie Schaden zufügt: GA-Piloten sind bei ihren Entscheiden, was sie wie melden, auf sich alleine gestellt und haben zwischen dem Safety-Gedanken und dem eigenen Schutz vor Strafe abzuwägen.
Gilt nicht bei Unfalluntersuchung Der Pilot ist also gut beraten, zu prüfen, ob das Ereignis einerseits überhaupt der Meldepflicht unterliegt, andererseits wie er seinen Occurrence Report am besten verfasst, um sich nicht selber zu belasten. Solche Abwägungen im Nachgang an ein Vorkommnis treffen zu müssen, ist selbstredend nicht im Sinne der Just Culture. Insofern ist die heute herrschende Unsicherheit bei den Piloten der General Aviation durch korrigierende Massnahmen zu unterbinden. Der Gesetzgeber wird sich daher die Frage stellen müssen, ob er der Redlichkeitskultur durch gesetzliche Korrekturen zum Durchbruch verhelfen will, oder sie – bei fehlendem Vertrauen in ihr Funktionieren – als gescheitert abschreiben muss. Es sei an dieser Stelle auch nochmals in aller Deutlichkeit daran erinnert, dass das Prinzip der Just Culture bei einer Flugunfalluntersuchung gerade nicht zum Tragen kommt und die Erkenntnisse einer solchen Untersuchung in gerichtlichen Verfahren (fast) uneingeschränkt Verwendung finden dürfen. Quelle: ‚Philip Bärtschi auf aeroclub.ch‚.
…der Pilot schien Schwierigkeiten zu haben, einen Aufwind zu finden. Er bewegte sich ungefähr auf gleicher Höhe wie der Crémon-Gipfel (1760 m ü. M.) und verlor dann 200 m Höhe. Mermals flog er südwärts Richtung des Mont Teillon und kehrte dann zurück, um die Aufwinde unterhalb des Crémon zu nutzen. Der erste Zeuge berichtete, dass der Pilot durch abwechselnde Achten und Kreise eine etwa gleichbleibende Höhe hielt, aber offenbar Schwierigkeiten hatte, das Segelflugzeug in den Aufwinden zu zentrieren. Es gelang ihm dann, bis auf die Höhe des Bergkamms aufzusteigen, und er flog in östlicher Richtung ab, bevor der Zeuge ihn aus den Augen verlor.
Etwa zehn Minuten später sah ein zweiter Zeuge das Segelflugzeug in geringer Höhe in der Nähe des Kamms von La Grau fliegen. Das Segelflugzeug flog „mit zwei oder drei Umdrehungen“ auf den Gipfel zu und verschwand dann hinter dem Dorf Angles, wo der Zeuge einen lauten Knall hörte. Gegen 17 Uhr alarmiert er die Rettungskräfte. Das Wrack des Segelflugzeugs und der Pilot werden gegen 20:40 Uhr gefunden.
Schlussfolgerungen Als der Pilot nach mehr als fünf Stunden Flugzeit keine Höhe gewinnen konnte, um das Teillon-Massiv zu überqueren und zum Flugplatz Fayence zu gelangen, traf er wahrscheinlich die Entscheidung, sich dem nördlich seiner Position gelegenen Aussenlandefeld von La Mûre zu nähern. Auf dem Weg dorthin verließ er den „Sicherheits-Trichter“ zu La Mûre und flog im Hangflug entlang des Bergkamms von La Grau, der sich zu diesem Zeitpunkt im Lee eines anderen Bergkamms befand und vermutlich Verwirblungen ausgesetzt war. Es ist möglich, dass der Pilot nach einer Reihe ungünstiger Entscheidungen in geringer Höhe am Rande der Schlucht die Kontrolle über das Flugzeug verlor, wo es wahrscheinlich thermische Konvektion gab, die er in geringer Höhe auszunutzen versuchte. Die Höhe des Segelflugzeugs und der Abstand zum Hang zu diesem Zeitpunkt ermöglichten es ihm nicht, die Kollision mit dem Relief zu vermeiden. Quelle und vollständiger Bericht (Französisch): ‚BEA‚
Kurzdarstellung Das Flugzeug geriet beim Kurvenflug in geringer Höhe in eine unkontrollierte Fluglage, prallte auf den Boden und brannte aus. Das Flugzeug kreuzte um 15:27:11 Uhr mit einer Geschwindigkeit über Grund von ca. 100 kt in sehr geringer Höhe mit nördlichem Kurs die Piste 08. Um 15:27:24 Uhr sagte der Pilot: „[…] may I the […] make an orbit?“ Der Flugleiter antwortete: “Yes, do it to your left-hand side and do not overfly the highway westbound”. In einer Position etwa 600 m nordwestlich der Schwelle der Piste 08 wurde um 15:27:31 Uhr das letzte Radarziel aufgezeichnet. Das Flugzeug prallte ca. 100 m südwestlich davon auf den Boden und geriet in Brand. Die 3 Insassen erlitten tödliche Verletzungen.
Zwei Zeugen, die sich am Flugplatz nahe dem Turm aufhielten, gaben an, dass sie das Flugzeug in der Linkskurve bemerkt hatten. Die Querneigung des Luftfahrzeuges während dieser Kurve schätzten sie auf 30-45°. Aus den Aussagen der beiden Insassen einer Piper PA-28, die sich im Landeanflug auf die Piste 08 befunden hatte, ging hervor, dass diese vor dem Einkurven aus dem Quer- in den Endanflug auf das andere Flugzeug aufmerksam wurden. Sie gaben an, dass das Flugzeug aus dem Kurvenflug über die Tragfläche abkippte und nach etwa einer halben trudelartigen Umdrehung auf dem Boden aufprallte.
Beurteilung Die Spuren an der Unfallstelle und am Wrack zeigen, dass das Flugzeug mit geringer Vorwärtsfahrt und hoher Vertikalgeschwindigkeit, sowie mit einer linken Querneigung und Drehbewegung um die Hochachse nach links auf den Boden geprallt war. Dies deckt sich auch mit den Beobachtungen mehrerer Augenzeugen. Die Radardaten des Fluges zeigen, dass das sich aus südöstlicher Richtung im Sinkflug annähernde Flugzeug in einer Flughöhe von ca. 2 500 ft AMSL und damit deutlich oberhalb von 1 500 ft AMSL in den dortigen Sektor des Luftraums C einflog. Knapp eine Minute später, an der Position DELTA, war das Flugzeug noch in einer Höhe von 1 900 ft AMSL. Die beiden Luftraumverletzungen kurz nacheinander, die fehlende Bestätigung über Funk und der nicht erfolgte Wechsel des Transpondercodes deuten darauf hin, dass der Pilot in dieser Phase eine hohe Arbeitsbelastunghatte.
Als der Flugleiter fragte: „[…] do you have the field in sight?“ hatte der Pilot dies mit den Worten: „Ah, not yet […]“ verneint. Zu diesem Zeitpunkt war das Flugzeug etwa 1 NM vom Flugplatz entfernt. Die Radardaten zeigen jedoch, dass das Flugzeug bereits einige Sekunden zuvor in nordöstliche Richtung und damit direkt in Richtung des Flugplatzes gekurvt war. Es ist sehr wahrscheinlich, dass der Pilot anhand der Kartendarstellung auf dem Multifunktionsdisplay direkt zum Flugplatz gekurvt war. Nachdem der Pilot den Hinweis des Flugleiters: „I suggest to reduce, you are now on right base“ bestätigt hatte, begann er den Sinkflug. In dieser Phase fuhr der Pilot das Fahrwerk aus. Die Radardaten zeigen, dass das Flugzeug im Verlauf des Anfluges deutlich zu hoch blieb.
Aus dem sich aus den Radaraufzeichnungen ergebenden Kurvenradius geht hervor, dass die Linkskurve mit einer Querneigung von ca. 30° geflogen wurde. Dies stimmt im Wesentlichen mit den Zeugenaussagen überein. Die BFU ist der Auffassung, dass der Flugweg, den der Pilot nach der Entscheidung zum Abbruch des Anfluges wählte nicht geeignet war, aus dem Kurvenflug heraus zu einer erfolgreichen Landung auf der Piste 08 zu führen. Dies ergibt sich insbesondere aus der Tatsache, dass das Flugzeug derart nah an der Anfluggrundlinie kurvte, dass schlussendlich eine Querneigung von mehr als 50° erforderlich gewesen wäre, um den Endanflugkurs noch zu erreichen.
Die Entscheidung des Piloten, nach Abbruch des Landeanfluges nach links zu kurven, ist möglicherweise damit zu erklären, dass der Pilot von seinem Sitz aus in einer Linkskurve die Piste einfacher in Sicht behalten konnte. Aus den Radardaten ergaben sich keine Hinweise, dass der Pilot mit dem Beginn der Linkskurve und seinem nachfolgenden Funkspruch an den Flugleiter: „[…] may I the … make an orbit?“ ein Durchstartmanöver eingeleitet hat. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass während der etwa 30 Sekunden dauernden Linkskurve Flughöhe und Geschwindigkeit über Grund gleichbleibend niedrige Werte zeigten. Dieser Flugverlauf in Zusammenhang mit der Wortwahl in dem Funkspruch deutet vielmehr darauf hin, dass der Pilot mittels der zusätzlichen Kurve die überschüssige Höhe abbauen und dann landen wollte. Nach Ansicht der BFU zeigt der Anflug, dass der Pilot bereits im Sinkflug auf die Platzrundenhöhe das Situationsbewusstsein verlor, er ohne Sichtkontakt zur Landebahn in Richtung Flugplatz kurvte und im weiteren Verlauf an die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit im Single Pilot Cockpit gelangte was letztlich zum Kontrollverlust führte.
Instabiler Anflug Aufgrund des steilen Anflugwinkels der APAPI von 4,4° handelte es sich bei dem Anflug der Piste 08 des Flugplatzes Frankfurt-Egelsbach gemäß SOP um einen Non-Standard-Anflug. Auch unter Berücksichtigung dieser Tatsache hätte der Pilot den Anflug wesentlich früher abbrechen und, anstelle in Bodennähe einen Kreisflug zu versuchen, ein ordentliches Durchstartmanöver einleiten müssen. Es ist nicht auszuschließen, dass die hochrangige Stellung der Passagierin, die mit ihrem Vater nach Frankfurt wollte und die Tatsache, dass die beiden Fluggäste in Frankfurt-Egelsbach bereits erwartet wurden eine erhöhte Motivation des Piloten zur Folge hatte, die Landung auch entgegen der Vorgaben der SOP „zu erzwingen“.
Organisatorische Rahmenbedingungen Die komplexe Luftraumstruktur um den Flugplatz Frankfurt-Egelsbach stellt nach Auffassung der BFU für Piloten eine große Herausforderung dar. Dies gilt insbesondere für den Betrieb von strahl- oder propellerturbinengetriebenen Flugzeugen.
Schlussfolgerungen Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass der Pilot das Flugzeug beim Kurvenflug in geringer Höhe in den überzogenen Flugzustand gesteuert hat, es daraufhin über die Tragfläche abkippte und auf einer trudelartigen Flugbahn auf den Boden prallte.
Zu dem Unfall haben beigetragen:
die Entscheidung des Piloten, ohne Sichtkontakt zur Piste und entgegen der SOP für einen Non-Standard-Approach einen Anflug der Piste 08 durchzuführen und den nicht stabilisierten Anflug fortzusetzen;
die komplexe Luftraumstruktur um den Flugplatz Egelsbach;
das späte Erkennen des Flugplatzes und die Entscheidung des Piloten für ein ungeeignetes Manöver in Bodennähe;
die mangelhafte Aufmerksamkeitsverteilung des Piloten in Verbindung mit der fehlenden Überziehwarnung des Flugzeuges.
Sicherheitsempfehlungen Die Federal Aviation Administration (FAA) sollte sicherstellen, dass der Inhaber der Musterzulassung (Type Certficate Holder) des Musters Epic E1000 die Halter der Flugzeuge Epic LT in geeigneter Weise über die aus dem Fehlen einer künstlichen Überziehwarnung resultierenden Risiken informiert und Maßnahmen zur Risikominderung vorschlägt. Vollständiger Bericht / Quelle: ‚BFU‚.
Vor etwa einem Jahr stürzte eine Piper beim Landeanflug auf den Flugplatz Altenrhein in den Bodensee. Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (Sust) veröffentlichte nun ihren Bericht zum Flugunfall. Der deutsche Pilot startete seinen Flug an jenem Morgen vom Flugplatz Locarno aus und flog über die Alpen Richtung Bodensee. «Über dem Gebiet um St. Gallen-Altenrhein lag in dieser Zeit dichter Bodennebel. Die Pistensichtweite wurde mit 250 Meter gemeldet», heisst es im summarischen Bericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle Sust.
Der Deutsche habe einen Anflug zu Trainingszwecken ausführen wollen. Er sah für den Fall eines Durchstartens einen zweiten Instrumentenanflug in Altenrhein und eine Ausweichlandung in Friedrichshafen vor. Doch es kam anders. Beim Landeanflug habe der Pilot durch den Nebel völlig unerwartet die Wasseroberfläche vor sich gesehen. Zwar zog der 70-Jährige noch das Höhensteuer zu sich, doch damit konnte er nichts mehr bewirken – das Flugzeug prallte auf dem Bodensee auf. Der Tower empfing darauf während zwölf Sekunden Geräusche von plätscherndem Wasser. Kontakt zum Piloten konnte keiner mehr hergestellt werden.
Reifen rettete den Piloten «Der Pilot verliess durch die Tür das Flugzeug, das kurz darauf auf den Seegrund des Bodensees in einer Tiefe von rund 90 Meter sank», heisst es im Bericht weiter. Bei einer Wassertemperatur von fünf Grad habe sich der Pilot am abgetrennten Fahrwerksbein festgehalten, das dank des unbeschädigten Reifens noch an der Wasseroberfläche trieb. Eine Stunde nach dem Absturz wurde der Pilot von einem Fischer gefunden. Stark unterkühlt konnte der Deutsche gerettet und ins Spital gebracht werden. Der Bericht der Sust kommt zum Schluss, dass bei den vorherrschenden Wetterbedingungen kaum Aussicht auf eine Landung bestanden habe und auch der Anflug zu Trainingszwecken anspruchsvoll war. Weil das Flugzeug nach der Bergung im Mai 2021 nicht mehr einem Funktionstest unterzogen werden konnte, wurde der Flug mittels Simulator nachgestellt. Laut dem Bericht erlag der Pilot während des Endanfluges einer sogenannten Zielbindung an die Gleitpfadanzeige, «was ein schwindendes Situationsbewusstsein über den Fortschritt des Anflugs zur Folge hatte.»
Gemäss Sust führte dies dazu, dass er die Entscheidungshöhe des Instrumentenanflugs ausser Acht liess. Spätestens hier hätte der Pilot den Landeversuch abbrechen und durchstarten sollen. Stattdessen befand sich das Flugzeug bis zum Aufprall auf den Bodensee im Sinkflug. Quelle: ‚20 Minuten‚.
Die Flugunfalluntersuchungsstellen in Deutschland (BFU), Schweiz (SUST) und Österreich (SUB) untersuchen Vorfälle, Unfälle und Abstürze in der Luftfahrt. Die regelmässig veröffentlichten Berichte und Sicherheitsempfehlungen tragen massgeblich dazu bei, die Safety in der Luftfahrt zu verbessern.
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Für Flugbetriebe, Flugschulen, Vereine, Verbände und weitere interessierte Organisationen ist ein erweitertes Angebot in Vorbereitung. Bitte nehmen Sie mit uns Kontakt auf.
„On a VFR flight from XXX to YYY, I was approaching sector X of YYYY from the south at 3500ft climbing to 4000ft when the engine partially lost power. It felt like it went back to idle or something in between. I took back the throttle and the engine was responding again. I could apply power again but just for 15 to 20 seconds, then it happened again. I tried again with the controls at my disposal in order to get back control of the engine which I could do twice more before the engine quit completely. During the whole process, I was looking for an area to land, I then selected a field that I rated as the most suitable. On the XXXX frequency, I declared a Mayday and started the approach. In final I noticed that the field was not as level as expected, I touched down where intended but the aircraft bounced back and after the second landing the deceleration due to the soft field was such that the aircraft flipped on its back. I could extract myself from the plane and announce on the frequency that I was ok. I then secured the aircraft and call the REGA to report the accident“.
Technische Untersuchung HB-UPR
Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle hat daraufhin am 10. September 2021 auf dem Flugplatz Birrfeld (LSFZ) das Flugzeug untersucht und folgendes festgestellt:
Befunde am Motor:
Das Zündkerzenbild wies auf eine gute Verbrennung hin. Die Kerzen waren trocken und es waren keine Bleiablagerungen vorhanden.
Der Propeller konnte von Hand gedreht werden und es bestanden keine Hinweise auf mechanische Beschädigungen im Innern des Motors.
Das wenige Öl im Motorraum trat bei der Entlüftung aus, als sich das Flugzeug nach der Landung in Rückenlage befand.
Das Luftfiltersieb war sauber.
Befunde am Treibstoffsystem:
Das Treibstoffsystem war dicht.
Der „Gascolator“ war sauber und es befand sich kein Wasser darin. Das Filtersieb war ebenfalls sauber.
Der Vergaservorfilter (Sieb) war sauber.
Der Treibstofffluss vom Tank bis zum Vergaser war gewährleistet (ohne Inbetriebnahme der Treibstoffpumpen).
Die Treibstoffdruckmessung sowie dessen Anzeige funktionierten.
Standlauf:
Am Motor wurde der beschädigte Propeller durch einen unbeschädigten Propeller ersetzt.
Der Motor startete einwandfrei.
Die beiden Zündmagnete funktionierten und der Zündzeitpunkt war gut eingestellt.
Der Brandhahn sowie der Haupt- resp. Wählhahn der Pumpen am gascolator funktionierten.
Der Treibstoffdruck war über den ganzen Leistungsbereich konstant.
Der Motor funktionierte über den ganzen Leistungsbereich gut.
Versuche:
Die Treibstoffwanne, an welcher der Pendelschlauch sowie der Schwimmer der Treibstoffvorratsanzeige montiert sind, wurde vom Tank demontiert.
Während mehreren Standläufen wurden Unterbrüche der Treibstoffzufuhr simuliert, in dem der Pendelschlauch kein Treibstoff aus einem Eimer mehr ansaugen konnte. Bei einer Motordrehzahl von 1300 U/min gab es folgende Befunde:
Wird die Treibstoffzufuhr unterbrochen, ist nach ca. 45 Sekunden eine Druckreduktion beim Treibstoffdruck-Anzeigegerät ersichtlich. Eine Leistungsreduktion fand dabei nicht statt. Danach lief der Motor noch rund 30 Sekunden, bis dieser abstellte. Wenige Sekunden vor dem Abstellen begann der Motor zu stottern.
Bei höherer Drehzahl (höchst zulässige Drehzahl: 2400 U/min; höchst zulässige Reisedrehzahl: 2200 U/min) verringern sich diese Zeiten entsprechen.
Wird die Treibstoffzufuhr unterbrochen, bis der Treibstoffdruck am Treibstoffdruck-Anzeigegerät unter 0.1 bar (Druck im normalen Betriebsbereich: 0.2 – 0.22 bar) fällt, so kann sich der Druck bei wieder gewährleisteter Treibstoffzufuhr innert Sekunden retablieren.
Der Pilot gab an, dass sich das Verhalten des Motors während den Versuchsläufen genauso verhielt wie bei seinem Flug, als der Motor abstellte.
Untersuchung des Treibstoffsystems im Tank:
Pendelschlauch:
Der Pendelschlauch wies eine Gesamtlänge von rund 37 cm auf (vgl. Abbildung 2)
Beim Bleigewicht in Form eines Kegelstumpfes war eine grosse Fläche ersichtlich, die zu unbekannter Zeit einmal durch mechanische Bearbeitung (Feilen) hergestellt worden war (vgl. Abbildung 3).
Der Pendelschlauch wies ein Gewicht von 400 g auf. Das Gewicht konnte, ohne den Pendelschlauch zu beschädigen, nicht vom Schlauch getrennt werden. Wie schwer alleine das Bleigewicht war, konnte somit nicht gemessen werden.
Das Gewicht wurde auf ein Rohrstück mit Flansch gesteckt und das Bleigewicht hinter dem Flansch gebördelt, damit dieses auf dem Rohrstück hält (vgl. Abbildung 4).
Auf der oberen Tankinnenfläche waren Schleifspuren ersichtlich, die während Akro-Flügen durch das verschiebende Bleigewicht entstanden (vgl. Abbildung 5 und Abbildung 6).
Auf der unteren Tankinnenfläche waren starke Schleifspuren, ebenfalls durch das verschiebende Bleigewicht entstanden, ersichtlich. Aufgrund des Spurenbildes war zu einem früheren Zeitpunkt ein kürzerer Pendelschlauch montiert.
Demontierter PendelschlauchGrosse Fläche am Gewicht des Pendelschlauches, die zu einem unbekannten Zeitpunkt durch mechanische Bearbeitung hergestellt worden warAuf ein Rohrstück mit Flansch gestecktes und gebördeltes Gewicht.Am Tankboden und an der Tankdecke ersichtliche Spuren vom Gewicht des Pendelschlauches. Am Tankboden sind zwei parallel verlaufende Spuren zu sehen. Aufgrund dieses Spurenbildes ist ersichtlich, dass der Pendelschlauch zu einem unbekannten Zeitpunkt ersetzt wurde und die Schläuche nicht dieselbe Längen aufwiesen.An der Tankdecke ersichtliche Spuren vom Gewicht des zum Unfallzeitpunkt montierten Pendelschlauchgewichtes (gelber Pfeil) und vom Gewicht eines früheren installierten, kürzeren Pendelschlauches (roter Pfeil).
Instandhaltungsarbeiten In den technischen Akten war nicht ersichtlich, dass der Pendelschlauch jemals ersetzt oder kontrolliert worden war. Sichtungen von alten Akten durch den Verantwortlichen für den Unterhalt (Vereinsmitglied XXX) ergaben, dass der Pendelschlauch im Januar 1998 durch einen Instandhaltungsbetrieb auf dem Flugplatz Mülhausen-Habsheim (F) ersetzt worden war. Dokumente zum Pendelschlauch waren keine vorhanden. Gemäss Teilekatalog des Flugzeugmusters SV4A hat das Pendelgewicht eine Form eines Kegelstumpfes, jedoch ohne Fläche.
Pendelschlauch Ein Pendelschlauch muss sich in alle Richtungen bewegen lassen, um die Treibstoffzufuhr vom Tank zum Vergaser in allen Lagen des Flugzeuges sicherzustellen. Weiter muss am Treibstoff ansaugenden Schlauchende ein Gewicht mit genügender Masse montiert sein, das auf den Schwerkraftvektor reagiert, so dass sich das ansaugende Schlauchende, resp. das Gewicht, in jeder Fluglage im Treibstoff befindet und keine Luft angesaugt werden kann. Das Gewicht muss zylindrisch sein und darf keine Flächen aufweisen, damit sich der Pendelschlauch, resp. das Gewicht, jederzeit zum tiefsten Punkt des Tanks bewegen kann. Auf dem Markt gibt es verschiedene Anbieter solcher Pendelschläuche. Beim Pendelschlauch ist wichtig, dass dieser sehr beweglich ist und dass sich bei kleinerem Biegeradius keine Querschnittsverengung ergibt.
Folgender Schlauch ist für diese Anwendung zugelassen: Pendelschlauch: AEROQUIP 601/AE701, medium pressure rubber hose (MIL-DTL-83797) Das Gewicht ist aus Messing hergestellt und hat zum Schutz des Tanks vor Verschleiss und Beschädigungen einen O-Ring aus Gummi angebracht.
Pendelschlauch P/N 05-20509
Da es sich bei diesem Luftfahrzeugmuster um ein eher seltenes Exemplar handelt, ist das Präventionspotential für eine Sicherheitsuntersuchung durch die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle zu gering. Um die Problematik aber allgemein bekannt zu machen und aus dem Zwischenfall lernen zu können, wurden die Untersuchungsergebnisse durch die SUST an das BAZL weiter gegeben.
Empfehlung des BAZL; Definition eines Maintenance Error: Als Maintenance Error (Wartungsfehler) wird ein unabsichtliches Versäumnis bezeichnet, bei welchem die Instandhaltungsaufgaben nicht in Übereinstimmung mit den Anforderungen durchgeführt wurden. Dazu zählt auch, dass Instandhaltungsaufgaben nicht in Übereinstimmung mit den Grundsätzen einer guten Instandhaltungspraxis erledigt wurden.
Fazit: Die Ursache für den vorliegenden Engine Failure kann nicht genau eruiert werden. Festgestellt wurde lediglich, dass die im Flugzeug verbauten Teile für die Anwendung nicht zugelassen waren und der Einbau nicht dokumentiert wurde. Das BAZL empfiehlt, solche Feststellungen von Maintenance Error (Wartungsfehler) oder falls weitere Unklarheiten bei Unterhaltsarbeiten erkennbar sind, diese zu beheben und via www.aviationreporting.eu zu melden. Quelle: ‚BAZL‘.
Der Flug mit einer Dauer von 1:53 h fand hauptsächlich entlang des Hangs in der Region Prabé, etwa 10 km nördlich des Flughafens Sion, statt (LSGS).
Die letzte Ost-West-Überquerung des Bergrückens südlich von Pra Roua erfolgte in einer Höhe von etwa 30 m.
Die letzten Messungen zeigen eine letzte Linkskurve mit einer Fallgeschwindigkeit von Fallgeschwindigkeit von 1,5 m/s und einer Seitenneigung von ca. 40°.
Die letzte Linkskurve wurde in Richtung des Reliefs geflogen.
Der Aufprall erfolgte einige Dutzend Meter unterhalb des Bergrückens.
Umweltbedingungen
Die allgemeinen Wetterbedingungen waren gut und stellten keine Gefahr dar.
Es bestanden keine besonderen Gefahren.
Die Aufwinde waren schwach.
Der Unfall ist auf eine riskante Flugtaktik zurückzuführen, bei der das Segelflugzeug in einer zu geringen Höhe über das Gelände gesteuert wurde, was zur Kollision mit einer Felswand führte. Das Festhalten an einem Flug in Geländenähe bei ungünstigen Aufwindverhältnissen war Teil der Taktik und spielte bei der Unfall-Entstehung wahrscheinlich eine Rolle. Quelle und Original-Bericht in Französisch: ‚SUST‚.
Das Zürcher Obergericht hat heute einen Fluglotsen von Skyguide vom Vorwurf fahrlässiger Störung des öffentlichen Verkehrs freigesprochen. Er hatte 2012 am Flughafen Zürich einer Sportmaschine eine Anweisung gegeben, die beinahe zur Kollision mit einem Passagierjet geführt hätte. Passiert ist zum Glück nichts. Die Begründung des Freispruchs: Der Lotse habe rechtzeitig korrigierend eingegriffen.
«Just Culture» als Berufsstolz Mario Winiger ist seit 20 Jahren Flugverkehrsleiter bei Skyguide. In dieser Zeit seien auch ihm schon Fehler passiert, dazu müsse ein Lotse stehen: «Das ist der Berufsstolz. Wir wollen das System verbessern. Daher ist es Pflicht, Fehler zu melden und zu verhindern, dass einem anderen Kollegen der Fehler nochmals passiert.»
«Just Culture» nennt sich das Prinzip: Wer einen Fehler gemacht hat, meldet diesen der Skyguide-Sicherheitsabteilung. Diese analysiert, ob Massnahmen getroffen werden müssen. Bei grösseren Fällen wie Beinahe-Kollisionen gibt es eine zusätzliche Untersuchung der Schweizer Unfalluntersuchungsstelle. Um sicherzustellen, dass die Lotsen zu ihren Fehlern stehen, müssen sie nicht mit Konsequenzen rechnen, solange niemand zu Schaden gekommen ist und die Lotsen nicht grobfahrlässig oder gar vorsätzlich gehandelt haben.
Skyguide: Anklagen sind Gift für die Fehlerkultur Dass die Zürcher Staatsanwaltschaft trotzdem schon mehrere Lotsen aufgrund von «Just Culture»-Meldungen angeklagt habe, sei Gift für diese Fehlerkultur, sagt Winiger. Denn die Angst vor Strafverfolgung wirke sich direkt auf die Fehlermeldungen aus: «Vor diesen Strafuntersuchungen erhielten wir sehr umfassende und detaillierte Meldungen. Heute versucht man sich auch ein bisschen zu schützen und sagt einfach: Ich habe einen Fehler gemacht zu dieser Zeit.» Staatsanwaltschaft: nur grosse Fälle
Verschlechtern also die Strafuntersuchungen die Fehlerkultur in der Luftfahrt? Der Zürcher Staatsanwalt Rolf Jäger, der im aktuellen Fall die Anklage vertrat, widerspricht. Die Justiz schalte sich nur bei grossen Fällen ein, bei denen eine hohe Gefahr für ein Unglück bestanden habe. Es werde ja nicht nur untersucht, um jemanden zur Rechenschaft zu ziehen, sondern um künftig Vorfälle zu verhindern, sagt Jäger: «Wir haben festgestellt, dass immer nach Urteilen die Vorschriften überprüft und wichtige Änderungen im Ablauf eingeführt wurden.»
BAZL: «Just Culture» muss ins Gesetz Trotzdem kritisiert die Lotsen-Gewerkschaft HelvetiCA schon länger, die Schweiz sei eines der wenigen Länder, wo Strafuntersuchungen aufgrund von «Just Culture»-Meldungen eröffnet würden. Das müsse geändert werden. Urs Holderegger vom Bundesamt für Zivilluftfahrt BAZL sagt: «Wir erachten eine gesetzliche Verankerung von ‹Just Culture› als sehr wichtig. Um eben diesen Konflikt zwischen den Sicherheitsansprüchen der Luftfahrt und der Justiz zu entschärfen.»
«Just Culture»-Vorlage steht Einen entsprechenden Vorstoss reichte SVP-Nationalrat Gregor Rutz 2019 ein. So soll es kein Strafverfahren geben, wenn die Behörden von einem Fehler nur aufgrund einer «Just Culture»-Meldung erfahren haben und kein grober Verstoss oder keine gravierenden Folgen vorliegen. Der Bundesrat prüft nun, wie er die «Just Culture» als generelles Prinzip im Gesetz verankern kann. Nicht nur für die Luftfahrt, sondern auch für andere Bereiche wie etwa das Gesundheitswesen. Quelle: ‚SRF‚.
Das Ultraleichtflugzeug (UL) mit zwei Personen an Bord startete ca. 11:00 Uhr1 vom Flugplatz Langenbach zu einem Überlandflug zum Flugplatz Daun-Senheld. Nach Zeugenaussagen meldete sich der Pilot ca. 11:50 Uhr über Flugfunk zur Landung an und er wurde vom Flugleiter über die Landerichtung 09 sowie die schwachen Windbedingungen am Boden informiert. Es wurde beobachtet wie das UL im Bereich der Halbbahnmarkierung aufsetzte. Zeugen gaben an, dass zunächst vom Piloten ersucht wurde, das UL abzubremsen. Anschließend entschied sich der Pilot mit dem UL durchzustarten. Zeugen beobachteten nach dem Abheben des ULs einen deutliche Vergrößerung des Anstellwinkels und ein nachfolgendes Abkippen nach links. Mit großer Längsneigung prallte das UL auf den Boden und geriet anschließend in Brand. Der Pilot wurde dabei tödlich verletzt und der Fluggast konnte sich schwer verletzt aus dem UL retten. Er wurde anschließend von Helfern aus der Gefahrenzone des brennenden Wracks gezogen. Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass die Landung auf dem Flugplatz erst in der Bahnmitte der Piste erfolgte und beim anschließenden Durchstarten in der Phase des Anfangssteigfluges die Geschwindigkeit nicht beachtet wurde. Dazu beigetragen haben: Überforderung des Piloten in der Situation des Durchstartmanövers. Quelle: ‚BFU‚.
Das Kleinflugzeug eines 52 Jahre alten Piloten setzte kurz vor der Landebahn auf und überschlug sich aus bislang ungeklärter Ursache, wie die Polizei am Montagabend mitteilte. Der Pilot und auch der 60 Jahre alte Co-Pilot konnten sich selbstständig aus dem beschädigten Flugzeug befreien. „Durch die naheliegende Luftrettung wurden sofort Erste-Hilfe-Maßnahmen eingeleitet. Beide Insassen kamen mit dem BRK mit mittelschweren Verletzungen ins Klinikum Weiden“, heißt es in einer Polizeimeldung. Fachkräfte, unter anderem vom Luftfahrtbundesamt, versuchen nun, die Ursache zu ermitteln. Der Sachschaden dürfte sich laut Polizei auf etwa 100.000 Euro belaufen. Quelle: ‚Tag24‚.
Die Berufungskammer des Bundesstrafgerichts hat den Piloten eines im August 2016 bei Schaffhausen abgestürzten Kleinflugzeugs freigesprochen. Gutachten zeigen, dass die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (Sust) falsche Berechnungen bei ihrer Unfalluntersuchung machte.
Die erstinstanzliche Verurteilung durch die Strafkammer des Bundesstrafgerichts basierte in wesentlichen Punkten auf dem Sust-Schlussbericht. Dieser wurde in der Zwischenzeit zurückgezogen. Bisher liegt kein neuer Schlussbericht vor, wie aus dem am Dienstag veröffentlichten Urteil der Berufungskammer hervor geht. Die Kammer gab deshalb ein eigenes Gutachten in Auftrag. Und auch ein vom Piloten eingereichtes Privatgutachten wurde bei der Entscheidungsfindung wesentlich berücksichtigt. Die Berufungskammer hält fest, dass dem Piloten keine strafrechtlich relevante Sorgfaltspflichtverletzung vorzuwerfen sei. Der Mann habe nicht fahrlässig gehandelt, als er sich bei der Berechnung des maximalen Startgewichts auf die Angaben der Passagiere verlassen habe. Gemäss Gutachter gab es kein den Piloten verpflichtendes Verfahren, wie das Gewicht von Passagieren zu bestimmen gewesen wäre. Es war üblich, auf die Angaben der jeweiligen Personen zu vertrauen. Dies habe der Pilot getan.
Kein Flugfehler Das Gerichts- und das Privatgutachten ergaben weiter, dass dem Piloten kein Flugfehler nachgewiesen werden könne und er die Startrollstrecke von 355 Metern mit den ihm zur Verfügung stehenden Angaben korrekt berechnet habe. Die Sust war von einer Rollstrecke von 455 Metern ausgegangen, was laut Gutachter falsch ist. Beim Flugunfall vom August 2016 wurden der Pilot, eine Frau und zwei weitere Passagiere erheblich verletzt. Die Passagierin erlag später ihren Verletzungen. Das Flugzeug kam damals beim Start kaum vom Boden weg, neigte sich und stürzte nach rund einer Minute Flugzeit ab. Die Strafkammer verurteilte den Piloten im August 2019 wegen fahrlässiger Tötung und fahrlässiger Störung des öffentlichen Verkehrs zu einer bedingten Geldstrafe von 90 Tagessätzen zu 750 Franken. Quelle: ‚Top-online‚.
Bei einem Flugunfall ist am Mittwochnachmittag in Gefell im Osten des deutschen Bundeslandes Thüringen ein in Österreich zugelassenes Kleinflugzeug abgestürzt. Dabei kam der Pilot, ein ehemaliger Austria-Salzburg-Trainer, ums Leben. Die Maschine dürfte mit einem Windrad kollidiert sein.
Unfallstelle großräumig abgesperrt „Zahlreiche Rettungskräfte von Feuerwehr, Rettung und Polizei sind derzeit im Einsatz“, erklärte Polizeioberkommissarin Cindy Beyer (46) von der Landespolizeidirektion Saalfeld gegenüber der „Bild“. Mittels Drohne verschafften sich die Helfer einen Überblick über das Unfallareal. Die Unfallstelle wurde großräumig abgesperrt, die Ermittlungen vor Ort laufen. Quelle: ‚Krone.at‚. Bild: ‚MDR‚.
Glück im Unglück hat am Pfingstmontag der Pilot eines Segelflugzeuges gehabt. Denn der 75-Jährige musste eine Notlandung vollziehen – und das ausgerechnet in einem Kleingartenverein in Helmstedt. Doch der ungewollte Landeplatz in Helmstedt war anscheinend seine Rettung, wie die Polizei mitteilte. Denn nach Aussagen von Zeugen wollte der Pilot gegen 11.40 Uhr mit seinem Segelflieger zur Landung auf dem Gelände des Luftsportverbands am Pastorenweg ansetzen, als er feststellte, dass seine Flughöhe zu gering war. Daraufhin habe er zunächst versucht, über den Gartenverein den Landeplatz zu erreichen. Da er auch dort zu tief unterwegs war, habe er das Segelflugzeug in einer der Parzellen notgelandet. Quelle: ‚News38.de‚.
Erst am Samstag, 27. Februar 2021 gab es einen Flugunfall in der Fränkischen Schweiz. In Ebermannstadt (Landkreis Forchheim) war ein Segelflugzeug in Bäume gekracht. Am Dienstagnachmittag des 2. März ereignete sich erneut ein Flugunfall in Ebermannstadt, als ein Ultraleichtflugzeug landen wollte. Dies teilt die Polizei Ebermannstadt mit.
Flugunfall in Fränkischer Schweiz: Rad bricht am Ultraleichtflugzeug ab Der Unfall ereignete sich am Dienstagnachmittag auf dem Verkehrslandeplatz Burg Feuerstein. Am Nachmittag setzte der 57-jährige Pilot mit seinem Ultraleichtflugzeug am Flugplatz zur Landung an. Als das Fahrwerk aufsetzte, gab dieses nach und ein Rad brach ab. Das Flugzeug setzte mit dem Propeller auf und wurde dadurch stark beschädigt. Glücklicherweise erlitt der Pilot keine Verletzungen. Ein für Flugunfälle extra geschulter Beamter der Polizei Ebermannstadt kam vor Ort und nahm die Ermittlungen zum Unfallgeschehen auf. Insgesamt entstand ein Sachschaden von etwa 15.000 Euro. Quelle: ‚InFranken.de‚.
Der Luftfahrzeugführer, zugleich Eigentümer und Halter des betroffenen Flugzeuges, startete am Ereignistag um ca. 17:12 Uhr auf der Piste 08 des Flugplatzes Birrfeld / Schweiz zu einem privaten Flug nach Sichtflugregeln (VFR2). Er hatte einen Flug über Konstanz, Wangen-Lachen und zurück nach Birrfeld geplant. Ein Zeuge gab an, dass das Flugzeug normal abgehoben habe und in einen kontinuierlichen Steigflug übergegangen sei. Im Steigflug sei dann das Fahrwerk eingefah-ren worden. Danach hatte er das Flugzeug nicht weiter beobachtet. Der BFU standen Aufzeichnungsdaten eines mitgeführten GPS-Gerätes für die Flugwegrekonstruktion zur Verfügung.
Laut der aufgezeichneten Daten hob das Flugzeug um 17:12:26 Uhr ab. Nach 32 Sekunden war es in eine Linkskurve übergegangen. Vom Zeitpunkt des Abhebens, bis etwa 38 Sekunden danach, beschleunigte das Flugzeug auf eine Geschwindigkeit von 127 km/h über Grund. Zu diesem Zeitpunkt hatte es eine Höhe von 129 m über Flugplatzniveau erreicht. Danach nahm die Geschwindigkeit bis auf 107 km/h über Grund ab. Erst kurz vor Ende der Aufzeichnung nahm sie wieder zu. Nach dem Abheben stieg das Flugzeug in einer Zeit von etwa 49 Sekunden auf eine Höhe von 145 m über Flugplatzniveau. Danach sank es mit schnell abnehmender Höhe zu Boden. Die letzte Aufzeichnung erfolgte etwa 55 Sekunden nach dem Abheben in einer Höhe von ca. 68 m über Flugplatzniveau. Der Kurvenradius betrug dabei etwa 150 Meter. Ein Zeuge, der mit seinem Fahrzeug auf der Autobahn A 1 in Richtung Westen unterwegs war, hatte eine Dashcam3 im Fahrzeug installiert. Die Videoaufnahme dieser Kamera stand für die Flugunfalluntersuchung zur Verfügung. Vom ersten Erkennen des Flugzeugs auf dem Video bis zum Aufschlag auf den Boden vergehen etwa 18 Sekunden.
Untersuchungsbericht BFU19-0580-DX In der Videoaufnahme ist das Flugzeug erstmals zu erkennen, kurz nachdem es im Anfangssteigflug die Querabflugkurve nach links eingeleitet hatte. Nachdem etwa 90° der Kurve absolviert waren, neigte sich die Flugzeugnase nach unten. Die Querneigung des Flugzeugs nahm während des anhaltenden Kurvenflugs weiter zu. Nach-dem etwa 180° der Kurve absolviert waren, kippte das Flugzeug ansatzlos über die linke Tragfläche ab und drehte sich auf den Rücken. Unmittelbar danach stoppte die Drehbewegung und die Flugzeugnase zeigte nahezu senkrecht zum Erdboden. Kurz vor dem Aufschlag hatte die Flugzeuglängsachse eine Neigung von etwas weniger als 90°. Das Flugzeug prallte auf den Boden und geriet in Brand. Der Pilot wurde tödlich verletzt und das Flugzeug zerstört.
Nach Auffassung der BFU sind die Flugeigenschaften des Flugzeuges im unteren Geschwindigkeitsbereich, nahe der Überziehgeschwindigkeit, als anspruchsvoll ein-zuordnen. Dies belegen sowohl die Hinweise im Flughandbuch als auch die Ein-schätzungen des einweisenden Fluglehrers. Bei dem Betrieb eines solchen Flugzeugs war daher eine besondere Aufmerksamkeit des Piloten gefordert. Der durch Aufprall und Brand bedingte Zerstörungsgrad ließ nur eine eingeschränkte Untersuchung des Wracks bzw. einzelner Komponenten zu. Es wurden aber zumindest in Teilen wichtige Steuerungselemente des Flugzeugs gefunden. Auf dem Video der Dashcam war kein Abfallen von Flugzeugteilen in der Luft zu beobachten. Auch bestätigte der Flugverlauf auf dem Video die Steuerbarkeit des Flugzeugs. Eine mögliche Ursache für den Geschwindigkeitsabbau, siehe Beschreibung zu Abbildung 13, könnte ein wahrscheinlicher Leistungsabfall des Motors gewesen sein. Dieser konnte aufgrund der Zerstörung des Motors nicht ermittelt werden.
Schlussfolgerungen Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass der Pilot sehr wahrscheinlich in Folge einer Störung im Antrieb in der Abflugkurve, diese fortsetzte (Umkehrkurve). Er un-terschritt dabei die für den Kurvenflug erforderliche Geschwindigkeit und das Flugzeug geriet in einen überzogenen Flugzustand. Die Flughöhe reichte für ein Abfangen nicht aus. Den gesamten Untersuchungsbericht der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung BFU finden Sie hier.
Nach dem Zusammenstoß zweier Flugzeuge Anfang August bei Emershofen nahe Weißenhorn, bei dem ein 52-Jähriger ums Leben kam (wir berichteten), hat die Bundesstelle für Flugunfallsicherung (BFU) nun einen Zwischenbericht veröffentlicht. Die BFU kommt unter anderem zu dem Ergebnis, dass zwar beide Flugzeuge mit dem Kollisionswarnsystem Flarm ausgerüstet waren, dieses aber beim abgestürzten Segelflugzeug nicht in Betrieb war. Laut dem Bericht startete am 7. August zuerst der Reisemotorsegler vom Flugplatz in Weißenhorn. Nach einem Zwischenstopp in Augsburg ging es wieder zurück. Als sich der Motorsegler mit zwei Insassen an Bord – ein 73 Jahre alter Fluglehrer und sein 52-jähriger Schüler – im Bereich des Weißenhorner Flugplatzes befand, sei der Landeanflug per Funk angemeldet worden. Das Flugzeug habe daraufhin die südliche Platzrunde geflogen, um sich für den Anflug vorzubereiten.
Der Segelflieger war um 12.29 Uhr an der Winde zu einem Überlandflug gestartet und soll laut Zeugenaussagen zu diesem Zeitpunkt Funkkontakt mit dem Weißenhorner Flugplatz gehabt haben. Bei der Rückkehr zum Flugplatz sei aber keine Meldung über Funk erfolgt. Nach der Kollision stürzte der Segelflieger zu Boden. Das Wrack wurde zerstört in einem Getreidefeld aufgefunden. Die Unfallstelle soll sich etwa einen Kilometer südlich des Flugplatzes befunden haben. Der 52 Jahre alte Pilot starb. Der Motorsegler konnte schwer beschädigt in Weißenhorn landen. Die Insassen blieben unverletzt und sollen laut BFU-Bericht nach der Landung angegeben haben, kein Signal des Kollisionswarnsystems Flarm empfangen und den Segler nicht wahrgenommen zu haben. Quelle: ‚Augsburger Allgemeine‚.
Am Samstag, 31. Oktober, um 14.43 Uhr, wurde die Notlandung eines einmotorigen Sportflugzeuges gemeldet. Diese hat aufgrund des weichen Untergrundes nicht wie vorgesehen geklappt, das Flugzeug überschlug sich. Beide Insassen wurden leicht verletzt. Der 66-jährige Pilot hatte aufgrund von technischen Problemen im Cockpit sich für eine Landung auf freiem Feld bei Gackenbach entschieden. Die Landung verlief zunächst auch gut, bis auf dem nassen Boden das Vorderrad einsackte und sich das Flugzeug dann überschlug und auf dem Dach zum Liegen kam. Der Pilot und sein 79-jähriger Co-Pilot, beide aus Hessen, wurden von der Feuerwehr Montabaur leicht verletzt aus dem beschädigten Flugzeug gerettet. Beide Männer wurden vorsorglich in ein Krankenhaus gebracht. Das Flugzeug wurde erheblich beschädigt. Weitere Informationen teilte die Polizei nicht mit. Quelle: ‚Westerwald-Kurier‚.
Der letzte Springer einer Gruppe von Fallschirm- und Wingsuit-Springern, der 41-jährige, ursprünglich aus Arco im Trentino stammende Alessandro Tovazzi, stieß beim Absprung mit seinem Wingsuit aus bisher ungeklärter Ursache mit einem Flügel des Flugzeugs zusammen. In der Folge stürzte das stark beschädigte Flugzeug ab, wobei der Pilot, der 54-jährige Stefano Grisenti, ums Leben kam. Wenige hundert Meter von der Absturzstelle entfernt wurde kurze Zeit später die sterblichen Überreste von Alessandro Tovazzi entdeckt.
Mit seinen Tausenden von Flugstunden galt der 54-jährige Stefano Grisenti als sehr erfahrener Pilot. Seine Freunde und Pilotenkollegen, die heute um ihn trauern, hielten ihn sogar für den besten Piloten seines Flugsportvereins, des „Sky Team Cremona“. Auch der 41-jährige Alessandro Tovazzi, der vor nicht allzu langer Zeit zum Flugsportverein „Sky Team Cremona“ gestoßen war, war aufgrund seiner vielen Absprünge im Ambiente der Basejumper und Wingsuit-Fallschirmspringer kein Unbekannter. Der 41-jährige, ursprünglich aus Arco im Trentino stammende Liebhaber von Extremsportarten war es gewohnt, sich mit seinem Wingsuit vom „Becco dell’Aquila“ des Monte Brento im Sarcatal in die Tiefe zu stürzen und mit seinem Fallschirm in Dro zu landen. Da es ihm aber am letzten Wochenende am Monte Brento „zu voll“ war, brach Alessandro Tovazzi nach Cremona auf, um zusammen mit einer Gruppe von Fallschirmspringern aus rund 4.000 Metern Höhe von einem Flugzeug aus abzuspringen.
Aber ausgerechnet am Geburtstag des 54-jährigen Piloten – er wollte ihn am Abend mit seinen Freunden und Pilotenkollegen feiern – kam es zum schrecklichen Unglück. Nachdem bereits acht Fallschirmspringer vom Flugzeug des Typs Pilatus PC6 aus erfolgreich abgesprungen waren, wollte sich am Sonntagmorgen kurz nach 9.30 Uhr Alessandro Tovazzi mit seinem Wingsuit aus 4.000 Metern Höhe in den Himmel stürzen, um später mit seinem Fallschirm auf einer Wiese zu landen. Quelle: ‚Südtirolnews.it‚.
Eine Cessna mit zwei Personen an Bord verunfallte am Freitagabend im Kanton Luzern. Das Flugzeug knickte im Gras ein und die Maschine überschlug sich. Die beiden Insassen wurden leicht verletzt. Am Freitagabend kam es zu einem Unfall mit einem Motorflugzeug in Neudorf LU. Wie die Luzerner Polizei mitteilt, startete die Cessna F152 kurz nach 19 Uhr. Nach dem Startmanöver verlor das Flugzeug aufgrund eines Strömungsabrisses an Höhe, worauf der Pilot ausserhalb der Piste zur Landung ansetzte. Bei dieser knickte das Bugrad im hohen Gras ein, das Flugzeug schlitterte einige Meter und überschlug sich über die Nase. Schliesslich kam die Cessna auf dem Dach liegend zum Stillstand. Der Pilot und ein Insasse verletzten sich leicht. Sie wurden zur Kontrolle ins Spital gebracht. Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (Sust) und die Staatsanwaltschaft Sursee haben die Untersuchung zur Unfallursache aufgenommen. Quelle: ‚Blick.ch‚.
Der tödliche Unfall eines Flugschülers im letzten Sommer bei Rickenbach im Hotzenwald ist auf Fehleinschätzungen des 16 Jahre alten Piloten zurückzuführen. Den Fluglehrer trifft wohl keine Schuld. Dieses Ergebnis geht aus dem nun vorliegenden Abschlussbericht der Bundesstelle für Flugunfall-Untersuchungen hervor. Eine entscheidende Rolle für das Unglück spielte demnach, dass der Flugschüler keine Erfahrung mit Ausnahmesituationen hatte. Der Jugendliche habe auf seinem Rückflug zum Flugplatz an Höhe verloren und noch versucht sein Ziel zu erreichen, als das bereits nicht mehr möglich war. Weil er mit Außen-Landungen nicht ausreichend geübt war, sei es zu Fehleinschätzungen gekommen, heißt es in dem Bericht.
Als der Fluglehrer per Funk von der Situation des Schülers erfuhr, habe dieser zwar entsprechende Anweisungen und Hilfestellungen gegeben, allerdings ohne Kenntnis darüber, wie tief das Segelflugzeug zu diesem Zeitpunkt bereits war. Der Segelflugschüler war am 30. Juli 2019 nach einem längeren Übungsflug über den Hotzenwald nahe des Flugplatzes abgestürzt. Den Aufprall hatte der 16-jährige Jugendliche nicht überlebt. Quelle: ‚SWR‚.
